Pезюме: Формулира се задачата в две последователни статии да се представят пет типични моделa за финансиране на системата за медицински услуги и да се оценят техни предимства, недостатъци; да се посочат държави и области на приложение. На тази база в следваща статия ще се извърши сравнителен анализ на моделите от различни аспекти: на равенството и справедливостта, на достъпа и разпределението на медицинските услуги, на икономическата мотивация на гражданина, пациента и др. Представят се моделите на пряко заплащане и на бюджетно финансиране.

 

Въведение

Системата за производство на медицински услуги е част от здравната система. Тя е предназначена да произвежда медицински услуги и да ги предоставя на гражданите с цел подобряване на здравното им състояние. Като основни компоненти на системата разглеждаме институциите, извършващи извънболнично и болнично обслужване. В конкретните системи на някои държави към тях се включват и институциите, които заплащат медикаментите за амбулаторно лечение, както и системи, осигуряващи други услуги с медицинско предназначение.

 Този анализ представя различни модели за събиране на финансови средства за заплащане дейността на здравната система. Заедно с това се предлага сравнителен анализ на предимства, недостатъци и възможности за приложение на тези модели. Това е изключително актуален проблем в момента. Първо, защото от няколко години към съществуващите модели на финансиране на българската система за медицински услуги се добави и нов модел - този на здравното осигуряване. Второ, защото в самия модел на здравно осигуряване има много различни варианти, някои от които се различават фундаментално. Трето, защото понастоящем и в средносрочен план системата за медицински услуги ще се финансира едновременно по няколко различни модела. Като типичен пример може да се посочи болничната помощ, която се финансира в определени пропорции от: публични източници (Министерство на здравеопазването или общински бюджети), Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и потребителски такси от пациентите.

Оттук познаването на функциите, предимствата и недостатъците на всеки от тези модели, както и оценката на възможностите им за комбинирано приложение ще позволят на здравните мениджъри значително по-информирано да вземат мотивирани решения за тяхната приложимост в системата за производство на медицински услуги.

 Моделите ще се представят в две последователни статии. В първата ще представим модела на пряко заплащане от потребителя и модела на бюджетно финансиране, а във втората - модела на здравно осигуряване, модела на здравноподдържаща организация и модела на здравно осигуряване с повишена персонална отговорност. В заключителна статия ще предложим сравнителен анализ на моделите според някои съществени техни характеристики.

1. Модел на пряко заплащане от потребителите

Същност на модела

Общата схема на модела е показана на фиг. 1.

Фиг. 1: Схема на модела "Пряко заплащане от потребителя"

 

 

 

 

 

 

Лечителят (медицинско или немедицинско лице {Имаме предвид, че лечител може да бъде и лице без медицинско образование} оказва медицинска услуга на пациента при предварително договорена с него цена. Пациентът заплаща цената директно на лечителя, без да ползва посредници. В икономически термини разглеждаме лечителя като “производител” на медицинската услуга, а пациента - като “потребител”, купувач на услугата.

Философия на модела

Това е най-старият известен модел - съществува от началните форми на оказване на медицинска помощ.

"Ако хирург е направил дълбок разрез в човешкото тяло с бронзов ланцет и спаси човешкия живот, или е отворил абсцес в окото на човек и е спасил окото му, той трябва да получи 10 сребърни шекела.

Ако хирургът е направил дълбок разрез в човешкото тяло със своя бронзов ланцет и поради това е унищожил окото на човека, да му отрежат ръката."

Кодекс на Хамураби, 1792 г. преди новата ера. По [10].

Този текст всъщност илюстрира основната характеристика на модела - медицинската услуга се заплаща според това доколко допринася за подобряването на здравето и продължаването на живота на потребителя (пациента). Текстът подчертава и отговорността на лечителя и наказанието, което следва, ако лечението не е адекватно или е причинило вреда.

Варианти на модела

1. Потребителят не заплаща пазарно определена цена, а единна за много лечители такса, определена от компетентна институция. Таксата може да се отклонява (в плюс или в минус) от стойността на услугата.

2. Потребителят заплаща част от цената - другата част се заплаща от определена институция при определени условия.

Пример: В българската система за медицински услуги при закупуване на някои видове лекарства за амбулаторно лечение потребителят заплаща част от цената. Другата част от цената се заплаща на продавача от НЗОК.

3. Потребителят заплаща фиксирана минимална такса - т.е той заплаща за възможността да използва услугата.

4. Потребителят заплаща цената изцяло, но по-късно друга институция му връща частично или напълно заплатената сума. Това се нарича "възстановяване" (среща се и френският термин "реимбурсиране”).

Използването на варианти 2, 3 и частично 4 се нарича в английските източници co-payment, или в български превод - "съвместно заплащане".

Целите, които се поставят с прилагането на варианти 2, 3 и 4, са следните:

1. Ограничаване на хиперконсумацията на медицински услуги.

Това е подход, чието въздействие трябва внимателно да се изучава и регулира. От една страна, във връзка с повишаването на цените (таксите), потребителите ограничават потреблението на услугите. Това се смята за икономически изгодно за заплащащата институция. От друга страна обаче, при ограничаване на потреблението лесно може да се стигне до закъсняло търсене или изобщо до отказ от използване на медицински услуги, което в редица случаи може да предизвика усложнения в състоянието на пациента.

2. Създаване у потребителите на представа за реалната стойност на медицинските услуги - като споделят заплащането на макар и относително малка част от цената им.

Тук може да се обсъди и следният феномен: Известно е, че бюджетното финансиране и финансирането от здравноосигурителни вноски са по своята същност модели на солидарност - плащат всички граждани, а ползват само тези, които имат потребност. В такива модели задължително възникват социални напрежения между плащащи и ползващи. У нас все още липсват изследвания на общественото мнение в тази плоскост, но такова напрежение безспорно е налице. Въвеждането на такова доплащане може да се приема и като известен компромис - между солидарното заплащане и заплащането пряко само от ползващите медицински услуги. Разбира се, необходими са прецизни социометрични и икономически  изследвания за определяне на обществено приемливия баланс между двата вида заплащания.

3. Стимулиране на индивидуалната отговорност към здравето - цел, подчертана от С. Гладилов и Е Делчева ([3], стр. 180).

По наше мнение въвеждането на такова доплащане без подкрепата на други икономически/социални механизми само донякъде може да способства за постигане на такава цел. Някои по-радикални подходи в тази връзка ще разгледаме в модела "Сингапур".

4. Събиране на допълнителни  приходи за здравните заведения (пак там).

Това е лесен, но не особено рационален подход. За постигане на същата цел може да се увеличи участието на другите източници на финансиране - примерно на НЗОК (като се увеличат със съответен размер здравно-осигурителните вноски) или на общинските или централния бюджети (като се увеличат данъците).

Предимства

1. Моделът максимално отговаря на принципите на пазарната икономика. При наличие на много голям брой потребители и лечители има адекватно търсене и предлагане на медицински услуги и формиралата се цена може да се приеме за равновесна и пазарно обусловена.

Друг е въпросът, че поради спецификите на пазара на медицински услуги в повечето случаи има дисбаланс в търсенето и предлагането и пазарът не е перфектен {Няколко феномена изкривяват допълнително пазара на медицински услуги, като най-типичен e различието в информираността на пациент и лечител. Оттук се поражда специфичната роля на лекаря като “агент”, ръководещ търсенето на услуги от пациента [3].}

2. Моделът е удобен за потребителя, доколкото (при перфектен пазар) той може да търси и намери задоволяващо го съответствие между количеството, качеството и цената на услугата.

Друг е въпросът, че количеството и качеството на предоставените на потребителя медицински услуги зависят в много голяма степен от възможността му да заплати за тях. Това от своя страна нарушава изискванията за равен достъп до медицинско обслужване.

3. Моделът е прост за обслужване - не изисква специализирани икономически познания нито от лечителя, нито от потребителя. Не изисква и нормативна база, техническо и информационно осигуряване. Оттук разходите за административното обслужване на извършената услуга са минимални - или в сравнителен план моделът е най-евтин.

4. Моделът стимулира повишаването на персоналната отговорност на всеки гражданин към собственото му здраве.

Недостатъци

1. Основен недостатък: може да се окаже, че потребителят има остра потребност от услугата (болка, заплаха за живота - на него или на негови близки), но няма достатъчно средства да я заплати.

2. От гледна точка на потребителя няма никаква гаранция за качеството на услугата, а и е възможно и да се формират монополно високи цени.

3. Моделът не осигурява равенство в потреблението на медицински услуги. А постигането на такова равенство се смята за съществена цел на здравните системи по света.

Разпространение

Моделът (в "чист" вид или в някои от вариантите му) е разпространен сега в практически всички държави - като преобладаващ и/или като допълнение към други модели. В българската система моделът се използва като основен (в сектора на частните медицински услуги) и като допълнителен (във варианти 1 - 3) в сектора на публичните услуги.

Публичните лечебни заведения - търговски дружества, когато не оказват  медицински услуги по договор с НЗОК, "формират цена" {Чл. 98 от Закона за лечебните заведения} - т.е. те също могат да използват този модел.

2. Модел на бюджетно финансиране

 Същност на модела

Общата схема на модела е показана на фиг. 2.

Гражданинът плаща данъци, мита, такси, акцизи и др. на централния и местните бюджети. Съответният бюджет заплаща ползуваните от гражданина медицински услуги, когато той има потребност от тях - т.е. когато гражданина стане пациент на лечителя. В друг вариант от бюджета се финансира дейността на цялата здравна институция, в която работи лечителят.

В общия случай гражданинът не заплаща за тези услуги в точката на получаването им, освен ако не е въведена някаква форма на допълнително пряко заплащане.

Фиг. 2: Схема на модела "Бюджетно финансиране"

 

 

 

 

 

 

 

Философия на модела

В повечето съвременни държави по света е прието, че държавата като институция има определена социална мисия. Един компонент от тази мисия е и финансирането на медицинските услуги. Според степента на участие на държавата и според вида на заплащаните услуги съществуват множество конкретни модели.

Като цяло моделът почива на принципа на солидарността - "плащат всички, а ползват нуждаещите се". Друг принцип е, че държавата (посредством бюджета) заплаща производството на здравни услуги с "неделим ефект" - т.е. на тези, от които обществото получава полза като цяло ([6], с. 53).

Варианти

1. Според вида на бюджета

Различават се модели, в които държавният бюджет има преобладаваща част в заплащането на медицински услуги (Великобритания, Канада и др.). Този модел се определя като "правителствено финансиране" ([3] стр. 157), което има основание. В други държави  (Норвегия, Швеция, Финландия, Дания) основен дял във финансирането на медицинските услуги имат общинските бюджети. От държавния бюджет се финансират предимно медицинското образование, научноизследователската дейност и профилактични и лечебни програми. Интересно е да се отбележи, че в редица държави детско-юношеската стоматологична помощ се финансира предимно от държавните бюджети [2].

Има и смесени варианти, в които в определена пропорция участват и държавният, и общинските бюджети. Като типичен пример може да се посочи моделът у нас.

2. Според ориентацията (предназначението) на данъците (таксите, акцизите и пр.).

Различава се т.нар. интегриран модел - в него няма пряко предназначени за медицинските услуги данъци и такси. Има и модели, в които определена част от данъците (таксите и пр.) целево се отделя за заплащане на медицински услуги. Посочва се ([7], стр. 52), че част от доходите от данъците за тютюневи изделия се отделят за здравна промоция (Австралия, щата Виктория, Австрия, Финландия, Исландия). Според С. Гладилов и Е. Делчева ([3] стр. 176) в други страни за същата цел се използват приходи от лотарии.

3. Според начина на заплащане на лечителя.

В едни модели бюджетът закупува медицински услуги от лечителя, като последният получава определена “цена” за обслужването на всеки отделен пациент.

В други модели от бюджета се финансира цялостната дейност на лечебните институции - лечители, които могат да са публични или частни.

В Обединеното Кралство дейността на общопрактикуващите лекари се заплаща от бюджета на Министерството на здравеопазването.

Предимства

1. Бюджетът се смята за най-сигурен източник на финансиране, доколкото е сигурен бюджетът на една държава.

2. Осигурява се солидарно участие на всички граждани данъкоплатци във финансирането на медицинските услуги.

3. Осигурява се покритие (обхващане) на всички граждани на държавата с определени по количество и качество медицински услуги.

4. Моделът позволява от съответните бюджети да се финансират услугите с неделим ефект, т.е. промоция и профилактика на заболяванията, които са полезни за обществото като цяло.

Недостатъци

1. Здравните разходи като част от бюджета подлежат на определяне от съответната институция, разпределяща бюджета (парламент, общински съвет и др.). Ако и доколкото няма обективни критерии за количеството на тези разходи (нормативи, стандарти, критерии и пр.), се смята, че размерът им се определя повече или по-малко по политически критерии.

2. Труден контрол за количеството и качеството на предоставените услуги - както  от платеца (държавата/общината), така и от потребителите (гражданите).

Липсата на ясен регламент конкретно кои видове медицински услуги се извършват от държавните (и общинските) лечебни заведения в рамките на полученото от тях финансиране и кои не, оставя значително пространство за тълкуване и вземане на немотивирани решения.

3. Моделът не стимулира персоналната отговорност за здравето.

4. Моделът стимулира в определена степен хиперконсумацията на медицински услуги - ако и доколкото те са безплатни за пациента.

5. Обсъжда се и “политическата ограниченост” на подобен модел. Счита се, че мандатността на съответните институции (правителства, общински съвети) ограничава хоризонта на вземане на решения максимум до края на мандата им (обикновено 4 - 5 год.). Това ги ориентира предимно към решения с бърз ефект и не ги стимулира достатъчно за развитие на промотивни и профилактични дейности, които имат доста отдалечени във времето ефекти.

Разпространение

По литературни данни ([7], стр. 71-72), пръв и кратък опит за използване на подобен модел има в Унгария - 1920 г. През 1938 г., бившият Съветски Съюз разширява обхвата на държавно финансираните здравни служби до цялото население. В Западна Европа примерът бива последван първо от Великобритания - през 1948 г., след което моделът се разширява в Япония, Скандинавските страни - 1960 г., Канада, - 1970 г., Италия - 1980 г., Португалия, Бразилия и Испания - през осемдесетте години, Южна Корея през 1990 г. и Тайван - 1994 г.

Този модел е преобладаващ в Дания, Швеция, Великобритания, Португалия и с дял на бюджетното финансиране около една трета от общите разходи - в Испания, Италия, САЩ, Гърция и др.

В България този модел беше основен до 1999 г. Характерна негова черта е функционирането и на двата варианта - финансиране от държавния бюджет (за част от високоспециализираните болници) и финансиране от местните бюджети (за общинските болници и диспансери). Съществуват и сложни взаимовръзки на субсидиране между двата вида бюджети. От 1999 г. извънболничната помощ започна да се финансира от НЗОК, а от 2000 г. - частично и болничната помощ.

Литература

1. Б о л н и ч н о управление: Теоретически аспекти и практически решения. Под ред. на проф. Мир. Попов. С., ИК “Хераклит А&Н”, 2001.

2. Г а ч е в, Св. Юниордент: ПроМодел на реформирана стоматологична практика. София, НЦЗИ, 1999 г.

3. Г л а д и л о в, Ст., Е. Делчева. Здравна икономика. Варна, Princeps, 2000 г.

4. Д у л е в с к и, Л. и Д. Стефанов. Осигурителни системи и фондове в България. Ciela, 1999 г.

  5. З д р а в н о  осигуряване в България. Под ред. на И. Семерджиев. ИК "Труд и право", 2000 г.

6. П о п о в, Мир. Дизайн на системата за лечебна помощ: законодателна рамка, функции и структура, взаимодействие и координация. - В: Основи на болничното управление. Под ред. на проф. Мир. Попов. София, Македония-прес, 2000 г.

7. A b e l - S m I t h, B. An Introduction to Health Policy, Planning and Financing. Longman, 1994.

8. D a v I d o v, B. Comparative Analysis of different Models of Health Care Systems. Research Grant from North Atlantic Treaty Organization, 1990-1991.

9. H e r e r o, J. J. A. Характеристики на здравния сектор в развитите страни. - В: Основи на болничното управление. Под ред. на проф. М. Попов. София, Македония-прес, 1998 г.

10. M a y n a r d, A. The significance of cost-effective purchasing. - In: Purchasing and Providing: Cost-effective Health Care. M. Drummond , A. Maynard (Eds.). Curchill Livingstone, 1993.

---

 

Адрес за кореспонденция: Проф. ик. Божимир Давидов, дмн - завеждащ лаборатория “Информационни системи”, Национален център по здравна информация, 1430 София, бул. “Акад. Ив. Гешов” № 15. Тел.: 5814-273. E-mail: [email protected]