Резюме

Представят се основните функции по управление на системата “медицински дейности”. Описва се изпълнението на тези функции от Министерството на здравеопазването (МЗ) преди здравната реформа. Описва се появата на нови “центрове на сила” в управлението на системата, един от които е Националната здравно-осигурителна каса (НЗОК). Разглеждат се хипертрофираните управленски правомощия развити от НЗОК. Предлага се подобряване на баланса между тези правомощия, като МЗ трябва категорично да поеме отговорностите за подобряване на здравното състояние и за организацията на системата “медицински дейности”.

Пълен текст

Постановка на въпроса

 Според едно определение “здравеопазването представлява система от дейности: медицински и немедицински (стопански, социални, материално-технически, екологични, поведенчески, научни и приложни), организирани в обществото за оптимизирането на количествените и качествените аспекти на възпроизводството на човешките ресурси” (Мир. Попов, 1997). В това изследване разглеждаме системата “медицински дейности”. С оглед на задачите на изследването разглеждаме тази система като съставена от три подсистеми: извънболнична медицинска помощ, болнична помощ, снабдяване с лекарства при амбулаторно лечение. Тези именно подсистеми реализират най-масовите дейности, свързани с диагностиката, лечението, рехабилитацията и частично - с профилактиката на заболяванията.

Всяка от подсистемите се състои от различни компоненти: лични лекари, стоматолози, специалисти, лаборатории, различни по функции болници и пр. Дейността на това множество компоненти трябва да се ориентира към общи цели, описвани най-общо като подобряване на медицинското обслужване и запазване и повишаване на здравното състояние на нацията.

Въпросите, които се поставят, са:

• коя трябва да бъде институцията, която да управлява системата “медицински дейности”, и

• с какви методи трябва да се реализира това управление ?

 1. Теорията

Управлението на системата “медицински дейности” включва следните функции:

 

 

Представяме тези функции в малко по-развит вид.

1. Установяването на здравното състояние включва дейности по:

• събиране, съхраняване, обработка и анализ на статистическа информация за състоянието на множество здравни индикатори - общо, по групи население, региони, видове болести и пр.;

•  извършване на сравнителни анализи със съответните здравни индикатори на други държави и региони (по данни на СЗО, Организацията за икономическо развитие и сътрудничество, Световната банка и други международни организации);

• анализ на данни от български и чуждестранни научни изследвания;

• организиране на репрезентативни научни изследвания;

• в друг план изследване на динамиката на здравното състояние през минали периоди и за прогнозируеми бъдещи такива.

Като краен резултат се формулират здравни цели, т.е. желани и възможни промени в равнището на определени индикатори в краткосрочен и дългосрочен план.

2. Оценка на потребността от медицински дейности означава да се избере адекватният комплекс от медицински технологии, който да генерира съответното множество медицински дейности, необходими за постигането на формулираните здравни цели. Количеството ресурси, необходими за производството на медицински дейности, формира самостоятелно множество ресурсни цели.

3. Анализ на функционирането на системата. Това означава събиране и анализ на информация за всички значими параметри на системата “медицински дейности”, за да се установи:

•  как тя е функционирала в минали периоди;

•  как се очаква тя да функционира в бъдещи периоди;

•  как да се управлява дейността й, за да се постигнат дефинираните цели.

4. Управление на системата. Тук се включва цялата съвкупност от административни, икономически и други подходи, които се използват за насочване, ограничаване, регулиране, контрол, директивно управление и пр. на отделните компоненти на системата за медицински дейности.

2. Центрове на сила

В сферата на управлението на системата “медицински дейности” се констатира наличието на “центрове на сила” с различна интензивност на влияние. Така наричаме институциите, които изпълняват управленски функции спрямо някои компоненти на системата. Това са: Министерство на здравеопазването (МЗ), общини, Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), професионално-съсловни организации. Наред с тях определено влияние върху управлението имат и институции като университети и изследователски центрове, неправителствени организации и др.

Важен теоретичен и нормативен проблем е как гореспоменатите управленски функции се разпределят между различните “центрове на сила” с оглед постигането на:

•  интеграция на управленски усилия в постигането на общите цели на системата;

• единство на отговорности и задължения.

 3. Преди реформата

Преди реформата МЗ беше най-мощният “център на сила”, разполагащ с потенциала и ресурсите на всички подчинени на него и свързани със здравеопазването институции.

В определена степен МЗ изпълняваше и изпълнява и четирите дефинирани функции. За информационно-аналитичните функции 1-3 Министерството разполага със собствен потенциал от експерти, възлага задачи на пряко подчинени научно-практически институции като Национален център по обществено здраве, Национален център по хигиена, медицинска екология и хранене, Национален център по здравна информация и други национални центрове, както и използва потенциала на научно-преподавателския персонал на медицинските университети. За информационно осигуряване на тези управленски функции, както и за целите на националната и международната здравна статистика, МЗ развива и използва Националната информационна система “Здравеопазване”.

Функцията “управление на системата” МЗ изпълнява с помощта на различни управленски инструменти. Един от тях е административният подход - разработването на национални и регионални здравни карти, определяне количеството и дислокацията на основни категории здравни ресурси. Друг подход - акредитацията - определя степента на съответствие на някои параметри на болниците към определени изисквания. Трети подход - стандартите - нормативно определя качествени изисквания спрямо медицински процеси и дейности.

Разбира се, могат да се изискват още значителни усъвършенствания на функциите по управлението, но това е друга тема.

4. След реформата

Според амбициите на своите създатели, НЗОК беше създадена с претенции да бъде генератор на всички нови идеи и подходи в здравната реформа. Това означаваше тотално скъсване с философията на съществуващия модел и предефиниране на всички аспекти на системата “медицински дейности”: нови институции в извънболничната помощ, нов статут и наименование на болниците, нови подходи за финансиране и управление, нова и всеобхватна информационна система, нова клинична практика и др.

В самите нормативни актове и в редица публикации на експерти на НЗОК прозира виждането, че НЗОК като единствена финансираща институция трябва да бъде и единствен управляващ орган, изпълняващ всички изброени управленски функции. [Например в много задълбочените изследвания на Зл. Петрова (5, 6) се разработват подходи за медицински одит, който да се извършва в цялата система от НЗОК.]

Съгласно нормативната база, както и съгласно установяващата се практика, НЗОК започна:

• да управлява до голяма степен количествените и дори качествените аспекти на извънболничното медицинско обслужване;

• аналогично да управлява в определена степен и болничното обслужване;

• да управлява процеса на снабдяване и на заплащане на лекарствата за амбулаторно лечение на гражданите.

Тази дейност на НЗОК съществено измени баланса между “центровете на сила”. Претенциите за поемане на управленски функции и реалното поемане на техни елементи причиниха дублиране на управленски правомощия, информационни потоци и породи напрежение в системата на управление.

Без да отричаме всичко положително, изградено в процеса на здравната реформа, включително и от експертите на НЗОК, тези промени ни се струват необосновани. 

Преди всичко нека определим рамките на дискусията.

Разглежда се разпределението на управленски дейности между двата главни “центъра на сила” в момента - МЗ и НЗОК. Изходните позиции са:

• МЗ е държавна институция. За формирането и за степента на постигането на здравните цели министърът на здравеопазването е политически отговорен пред правителството, Народното събрание и оттук - пред избирателите.

• НЗОК е публична организация. Тя събира и съхранява здравни вноски от гражданите, за да заплати определено количество медицински дейности на изпълнителите (лични лекари, стоматолози, лаборатории, болници и др.).

Свързването на наличието на финансови ресурси (като безспорен източник на власт) с нарастващи управленски претенции и реални правомощия превърна НЗОК в мощен “център на сила”, като намали съответно “силата” на МЗ. Заедно с това възникнаха и редица по-специфични проблеми в статута и в механизмите на функциониране на НЗОК.

А). Противоречия в статута на НЗОК

• НЗОК е създадена като публична организация, отговорна пред осигурители и осигурени. Функциите по управление на медицинските дейности са изключително отговорни и трябва да се изпълняват не от публична, а от държавна институция.

• Още самото наименование на НЗОК определя функциите й основно като финансови. Тя набира средства, за да заплаща на автономни и независими изпълнители извършените от тях медицински дейности. Колкото повече “касата” управлява изпълнителите, толкова повече намалява тяхната автономност и независимост. Появява се конфликт на интереси - НЗОК купува от управляван от нея самата “изпълнител”. Оттук НЗОК започва да се превръща в монополен “производител” с всички опасности от появата на такъв монополист. [Ако разгледаме системата "медицински дейности" като огромен комбинат, произвеждащ тези дейности (услуги), бихме могли да направим следната аналогия: отделните му цехове (лични лекари, лаборатории, болници) работят, произвеждайки услуги. Специфичното в случая е, че в касата на комбината потребителите предварително са внесли пари (предплатили услугите). Това обаче не дава право на касата на комбината да създава нормативи за работата на цеховете, да определя сама колко ще плати на производителите на услугите, да създаде свои органи за контрол над качеството на работата им и като частна фирма да не обявява публично заплатите на служителите си. А при липсата на друг такъв комбинат за услуги във всяка друга сфера на дейност незабавно би била сезирана Комисията за защита на конкуренцията.]

Б). Неясен е механизмът за административна и политическа отговорност на НЗОК пред гражданите

НЗОК е публична институция, предназначена да защитава интересите на гражданите. Механизмите за отчитане на НЗОК пред гражданите обаче са доста неясни.

Например: Осемнадесетте представители на осигурените, участващи в събранието на представителите, не се избират пряко, няма правила за оценка на работата им, респ. за тяхно отзоваване, няма и правила, по които те да контактуват пряко с гражданите-суверени. [ Тази липса на пряк контакт и отговорност зрелищно се доказа, когато в началните си стъпки тогавашното ръководство на НЗОК направи редица покупки на скъпи активи въпреки значителния обществен и медиен протест.] Осемнадесетте представители на държавата на свой ред са назначени от държавата и са отговорни пред гражданите дотолкова, доколкото самата държава е отговорна.

Каква е отговорността на НЗОК за (евентуално неблагоприятни) резултати от терапия, приложена според предписанията в някоя от “клиничните пътеки”, или за (евентуално неправилно) определяне на политиката в областта на лекарствата за амбулаторно лечение?

В) Неяснота по въпроса “За какво точно заплаща НЗОК” ?

НЗОК е “каса”, която заплаща “медицински дейности”. Често срещано твърдение е ”че който плаща, той ... (има правото на избор)”. В икономически план това е така - именно и само купувачът с парите си избира продукта, който отговаря на потребностите и на финансовите му възможности. Но купувачът по правило се интересува от крайния резултат, а не от параметрите на фирмата производител и от конкретната технология на производството.

В продължение на тази аналогия НЗОК би трябвало да се интересува само от крайните качествени показатели на закупения продукт “медицинска дейност”, без да се интересува от това как е произведен (т.е. от параметрите на конкретното заведение или на съответната медицинска технология). Параметрите на качеството трябва да отговарят на държавни стандарти, регламентирани и контролирани от държавна институция - МЗ.

Например, когато НЗОК закупува продукта “амбулаторно обслужване”, параметър за качеството на този продукт може да бъде “процент на насочените от лекаря пациенти за специализирана извънболнична и болнична помощ в стадии 1, 2, 3, 4 на съответни онкологични заболявания”. Това е очевиден показател за квалификацията и за дейността на лекаря в областта на онкологичната профилактика и диагностика  и оттук - за качеството на тази помощ. На тази база могат да се разработят и ориентировъчни стандарти. Но показатели в такъв аспект не са предвидени понастоящем.

А изискването на НЗОК в кабинета да има “... параван, подлога, кофа с педал” (виж НРД м. април 2000 г., с. 1-11) е регламентирано с правилник на ХЕИ и се контролира от нея. Тук се поставя един остро дискусионен въпрос - за измерителите на качеството на медицинската помощ - въпрос с хиляди изследвания и все още нерешен еднозначно нито в теорията, нито в практиката.

Разбира се, че като измерители на качеството могат да се включат:

• параметри на личността на изпълнителя (образование, квалификация, стаж и пр.)

• параметри на лечебното заведение (статут, място, достъпност, отопление и пр.)

• параметри на работното място (обзавеждане, апаратура, осветеност и пр.)

• степен на спазване на предписанията за дейността (терапевтични алгоритми, стандарти, клинични пътеки, пакети и пр.)

• параметри на резултата (продукта) от дейността (близки и далечни резултати от диагностиката, лечението и пр.).

Могат да се включат и множество други параметри. Принципните въпроси са: кои да са точно тези параметри, дали именно Националният рамков договор е документът, в който те трябва да се опишат, и дали НЗОК е институцията, която трябва да ги регламентира и контролира ?

Г). Хипертрофия на медицински функции на НЗОК

Наличието на 29 (двадесет и девет!) голямоформатни страници указания за терапия на “злокачествено новообразуване на женската гърда” и подобни по обем указания за още 29 групи заболявания (виж Договор...2001) поставят редица въпроси:

• Аксиоматично известно е, че “медицината е изкуство” и че “всеки пациент е уникален”. Оттук нататък и най-големите експерти по диагностика и терапия в своите трудове използват термини като “вероятно”, “препоръчва се” и др. Дори канонично известните терапевтични и хирургични подходи се смятат за препоръчителни. По тази причина в медицината на редица държави са възприети документи с труднопреводимото название guideline (англ. ръководен принцип, насока, указание). Настоящите “твърди” указания на НЗОК в “клиничните пътеки” всъщност елиминират  необходимостта от индивидуален подход при лечението, от изучаване на световния клиничен опит, не изискват доказване на ефективността на отделните подходи (препоръчани от т.нар. “медицина, базирана на доказателства”) и свеждат терапията до следване на “пакети” от формални правила.

• Ако се съгласим с горното, се поставя и следният въпрос: как лекарите-контрольори на НЗОК ще контролират дейността на лекари от клиничната практика, след като е неоспоримо ясно, че последните имат и ще имат по-дълга практика и съответно много по-голям професионален опит? А как ще се процедира в случаите, когато те контролират дейността на лекари с изследователска и преподавателска дейност, респ. с научни степени и звания? Как ще се развива изследователската дейност, която по презумпция изисква търсене на нови подходи?

• Известно е от световната практика, че въвеждането на подробни правила за някаква дейност, особено когато за спазването им има финансови стимули (санкции за неспазване), винаги води до търсене и до намиране на възможност за формално отношение към тях.

Д). Хипертрофия на управленски претенции на НЗОК

Спрямо собствениците на лекарска практика, медицински центове или управители на болници НЗОК има определени силни административни правомощия (издава предписания и контролира) и икономическа власт (подписва или не договор за заплащане). Така НЗОК се превръща на практика в мощен “център на сила”, без обаче тази сила да е ясно регламентирана и точно синхронизирана с другите “центрове на сила” - МЗ, общините, други институции в държавата.

4. Коментар

И преди появата на НЗОК проблемите за управление на системата “медицински дейности” не бяха еднозначно решени. Впрочем подобни проблеми съществуват в повечето държави. У нас появата на НЗОК сред съществуващите “центрове на сила” всъщност само изостри и подчерта по-ярко тези проблеми.

Творците на здравната реформа у нас в разбираемото си желание за бързи резултати пренебрегнаха проблема за обществените комуникации. Идеите за реформата, вкл. и за същността, ролята, мястото и функциите на НЗОК не бяха изяснени достатъчно в публичното пространство [Виж изследването ни Попов Мир., Б. Давидов (2000,7)]Hе бяха дискутирани задълбочено на експертно равнище. Не се потърси и общественото мнение по въпроси като определяне на конкретния модел за здравно осигуряване. От друга страна, минимално беше участието на “изпълнителя”, както и на мениджърите от локално и регионално равнище.

Не липсваха и политически страсти. Всеки опит да се направи институцията НЗОК повече или по-малко подотчетна на обществото (например посредством увеличаване на държавното участие в управлението й или по други начини) и сега поражда опасения от централизация, ограничаване на демокрацията, връщане на стари модели и др. [Виж интересните (и крайни) становища, изразени във форума на Международния институт по здравеопазване и здравно осигуряване.]

От друга страна, в настоящата ситуация има и определени полезни ефекти. Може би предварителното обсъждане на мястото и функциите на НЗОК би било по-малко ефективно, отколкото днес - когато здравната реформа е вече в ход повече от две години и редица позитивни и негативни следствия от нея са налице. Именно на тази основа могат да започнат нови дискусии и обсъждания.

 5. Предложения за усъвършенстване на управлението на система “Медицински дейности”

Очевидно е, че за ефективната реализация на определените управленски функции и за тяхното разпределение между двата “центъра на сила” са необходими редица усъвършенствания в статута и нормативната база.

5.1. Усъвършенстване  статута на МЗ

МЗ е държавен орган, а Министърът на здравеопазването е отговорен пред Правителството, Народното събрание, а оттук и пред избирателите.

Поради това целесъобразно е единствено и само на МЗ да са възложени със закон двете основни отговорности за:

1. Подобряване на здравното състояние на населението на страната

2. Организацията и качеството на медицинското обслужване на населението на страната.

В съществуващата нормативна уредба тези отговорности не са еднозначно дефинирани, примесени са и с участие на други институции, което внася елемент на размита отговорност.

МЗ може да разработи различни управленски подходи за реализация на горните функции: да ги децентрализира, да делегира изпълнението на някои от тях (или на всички) на други институции и пр.

Например:

А. МЗ може да се разтовари от управленски дейности с оперативен характер, като съсредоточи усилията си в стратегическото планиране и управление. То може да разработва проблеми като: “Инвестиционна програма (за 3-5 години)”, “Политика на развитие, управление и заплащане на персонала на системата“, “Стандарти за качество”, “Ресурсно осигуряване на стратегията” [Един от съществените недостатъци на разработената “Национална здравна стратегия” е липсата на допълнителна разработка за необходимите за реализирането й ресурси – в краткосрочен и в дългосрочен план.] и много други.

Функции по оперативното управление (координация, контрол) на системата “медицински дейности”, включително и по контрол на качеството, могат да се делегират примерно на изпълнителна агенция към МЗ.

Б. МЗ може да формира национални и регионални съвкупности от стандарти, в които общините да развиват и управляват общински подсистеми на системата “Медицински дейности” [Hякои предложения в тази връзка правя в друга разработка (1).] - в ясно дефинирано взаимодействие с НЗОК.

5.2. Усъвършенстване на статута на НЗОК

А. НЗОК трябва много внимателно да преоцени всички функции по управление на системата “медицински дейности”, вложени в съответните нормативни актове.

Б. НЗОК трябва да определи много по-ясно функцията си на финансова институция.

В. Информационната система на НЗОК трябва да се развие като подсистема на Единната национална информационна система на здравеопазването, като се осигури съответен двупосочен обмен на информация.

Заключение

Въпросът за намиране на рационален модел на управление на здравеопазването, и в частност на системата “медицински дейности”, е актуален както в другите държави, така и у нас. Появата  у нас на мощен източник на финансови ресурси - НЗОК - промени немного ясно дефинирания баланс между съществуващите “центрове на сила“ в полза на самата НЗОК. От това последва неяснота в отговорностите и правомощията на другите “центрове на сила”, в т.ч. и на МЗ. Липсваха и липсват и понастоящем достатъчно - като брой и като различни позиции, изследвания по тази проблематика.

Целесъобразно е именно на базата на анализа на вече набрания опит от функционирането на НЗОК да започне дискусия по тези проблеми. Появата на информация, анализи, различни становища и идеи от опита на други държави безспорно ще позволи намирането на по-добри решения.

Литература:

1.      Давидов, Б., Местното управление и здравеопазването: от реторика към икономически подходи. - Здравен мениджмънт, 3, 2003, № 1.

2.      Давидов, Б., Центрове на сила в управлението на здравната служба. Forum Medicus, бр. 19, 11 май 1992 г.

3.      Национален рамков договор, м. април 2000 г.

4.      Национална здравна стратегия: По-добро здраве за по-добро бъдеще на нацията: МЗ, София, 2001 г.

5.      Петрова, Зл. Ролята на Националната здравно-осигурителна каса в политиката за осигуряване на качеството в здравеопазването: въвеждане на мониториране в здравеопазването. - Здравен мениджмънт, 3, 2003, № 1.

6.      Петрова, Зл. Ролята на Националната здравно-осигурителна каса в политиката за осигуряване на качеството в здравеопазването: медицинския одит в процеса на подобряване на качеството в здравеопазването. - Здравен мениджмънт, 3, 2003, № 1.

7.      Попов, Мир. Въведение в теорията и практиката на здравната политика. - В: Здравната реформа в България. Под ред. на Мир. Попов, част 1, София, Македония-прес, 1997, с. 36.

8.      Попов, Мир., Б. Давидов. Актуална комуникационна политика в здравеопазването: Осигуряване на подкрепата на общественото мнение за реформата в здравната система. София, Национален център по здравна информация, 2000 г.

Адрес за кореспонденция: проф. ик. Божимир Давидов, дмн - завеждащ лаборатория “Информационни системи”, Национален център по здравна информация, 1430 София, бул. “Акад. Ив. Гешов” № 15. Тел.: 5814-273. E-mail: [email protected]