Пълен текст

Фактически, здравната реформа у нас започва от 1997 г. след неколкогодишни колебания и опити да не се реформира, а да се ремонтира съществуващата система (1990 г. - 1997 г.). Забавянето още повече наруши балансите и дестабилизира системата, което предизвиква нарушаване на нейната кохерентност, на връзките й с обществото, на удовлетвореността еднакво на професионалисти и граждани.
Предприетите все по-бързи стъпки от 1997 г. насам (законодателни и организационни) имат известни положителни резултати, но ще бъде преждевременно да се говори за проява на определени тенденции или за вече стабилизирани резултати. Но все пак те са признак, че негативните процеси, наченали през 70-те години могат да бъдат преодоляни. Целта на здравната реформа е създаването на сигурност за индивидуалното и общественото здраве, а тази сигурност да се гарантира чрез създаване на гъвкава и ефективна здравна система, способна да се саморазвива устойчиво и балансирано.

Шансовете за успех на здравната реформа са възможни, когато нейното съдържание се формира от три основни насоки, които са свързани помежду си и се развиват синхронно - икономическа, структурна и управленческа реформа. Създавайки нови икономически отношения в областта на здравеопазването, централно място заема формирането на пазарни отношения и по точно на "пазарност" в сферата на здравеопазването. (Говорим за пазарност, а не за пазар, тъй като в здравеопазването пазарните отношения в тяхната цялост са неприложими и никъде не се прилагат. Напълно приложими обаче са определени елементи на пазара, които в тяхната съвкупност, наричаме "пазарност".). Тя се формира на основата на автономността на три пазарни субекта: "потребител" (граждани, пациенти), "производител" на здравни услуги (лекар, здравно заведение) и "посредник" (който купува здравните услуги от производителя и ги предоставя на потребителя, при определен финансов режим). За автономията на потребителя най-важно е правото на избор (на лекар, на здравно заведение), регламентирано от ЗНЗ и ЗЗО. Съществено значение има правото на запазване на тайната на здравното състояние на пациента от страна на медицинския персонал, правото на информирано съгласие за диагностика и лечебни процедури, защита от принудително настаняване в лечебно заведение и т. н.

Автономията на производителя се регламентира от ЗЛЗ (1999 г.), като всички лечебни заведения придобиват статуса на независими икономически субекти. Заедно с това, със ЗСО на лекари и стоматолози (1998 г.), значителна роля е предоставена на съсловните организации БЛС и ССБ в осигуряване на професионална автономия.

Автономията на посредника у нас се създава със ЗЗО (1999 г.) - с формирането на НЗОК като самостоятелна осигурителна организация за осъществяване на задължителното здравно осигуряване и възможности за корпоративно доброволно здравно осигуряване от акционерни дружества. Отношенията между автономните пазарни субекти се уреждат на основата на договори (регламентирани от ЗЗО) в съответствие със Закона за задълженията и договорите. Отношенията между автономните пазарни субекти в здравеопазването включват и възможността за определяне и регулиране на цените на здравните услуги, както и възможността за развитие на конкуренцията между производителите на здравни услуги, която е най-мощният пазарен фактор за развитие и винаги е в интерес на потребителя.

Структурната реформа, предназначена да осигури структура на здравната мрежа, съответстваща на потребностите на гражданите, на създадените икономически отношения и на наличните ресурси на здравеопазването, е шанс за успех на здравната реформа у нас. В нея едно от най-важните начинания е изграждането на структурите на НЗОК, а структурната реформа на лечебната мрежа се осъществява в съответствие със ЗЛЗ. Основно значение за структурната реформа има промяната на структурата на собствеността. Необходимо условие за балансиране и устойчиво развитие на здравеопазването е премахването на монопола на публичната собственост върху здравните ресурси (държавна и общинска) и равнопоставено участие в здравната система на частната собственост. С развитието на частния сектор ще се постигне създаването на "обществено-частна" (public-private mix) система на здравеопазване, която е с доказана ефективност в пазарно развитите страни.

Основната тенденция в реформата на управлението, както при здравните реформи в други страни, е децентрализацията и деконцентрацията, т. е. засилване правомощията на по-ниските управленчески равнища - публичните лечебни заведения получават значителна самостоятелност по отношение на управлението им. Този процес прави невъзможно прилагането на досегашните административни методи, като съществена роля ще играят договорните отношения между производители и финансиращи органи.
Маркетизирането на здравеопазването чрез създаване на нормативно регулиран пазар и вътрешна конкуренция несъмнено ще бъдат от значение за повишаване на качеството на медицинската помощ и други здравни услуги. Необходимо е обаче да се има предвид, че децентрализацията и деконцентрацията на управлението в областта на здравеопазването са все още в начална фаза.

Партньорството има изключително значение, но все още остава един подход, който бавно се усвоява и трудно намира по-широко приложение както в национални, така в регионални и локални измерения. Би следвало да се мисли и за вътрешната децентрализация в болниците, прилагана в редица страни, но разбира се в онези болници, които покажат възможности за такава децентрализация. В този контекст следва да се имат предвид и перспективите на децентрализацията и деконцентрацията на стопанските дейности в здравните заведения (хранене, почистване и дезинфекция, пране, снабдяване, може би, счетоводно обслужване и т. н.) чрез предоставянето им на външни фирми.

Ще бъде нереално и дори опасно, ако се смята, че осъществяването на здравната реформа не е свързано и с определени рискове. Те трябва да се познават и предвиждат, за да може да се предотвратяват.
Рисковете на здравната реформа могат да се разгледат в две групи като обективни рискове.

Обективни рискове
Към тях могат да се отнасят:
* Финансовите последици от ниското равнище на брутния вътрешен продукт (БВП), които намират израз в ниското равнище на доходите на населението и съответно - постъпленията в здравно-осигурителните фондове и държавната хазна (от която се финансира общественото здравеопазване). Това не позволява да се осигури адекватен доход на здравния персонал, което от своя страна е препятствие за тяхното професионално мотивиране.
* Създадените в продължение на десетилетия устойчиви стереотипи в поведението на здравната система и на потребителите на здравни услуги. Като цяло здравната система няма опит да работи в пазарни условия, а у гражданите липсва нагласата за отговорност към собственото здраве. Освен това, медицинската помощ е един скъп продукт, за чието произвеждане те дължат и финансово участие (в един или друг размер). Присъствието на тези устойчиви стереотипи в редица случаи създава негативна нагласа към здравната реформа.
* Наличните разлики в материално-техническото, технологичното и квалификационното равнище в лечебната помощ. Тези разлики, създадени като резултат на небалансираното развитие на здравеопазването, също са източник на негативни нагласи, както у здравния персонал така и у гражданите.

Обективни рискове
Като по-съществени от тях може да се смятат:
* Радикалната промяна на социално-професионалния статут на лекаря. Неговото превръщане в самостоятелен (или професионално ангажиран) пазарен субект е нещо съвършено ново за него, което по начало предизвиква определена резистентност. Новата социално-професионална роля на лекаря не е достатъчно интериоризирана и усвоена от него.
* Ниската осведоменост относно същността, съдържанието и параметрите на здравната реформа. Липсата на активна информираща обществена система е една от бариерите на здравната реформа.