Пълен текст

Съвременната болница е организация с висока степен на сложност, на специализация и диференциация, функционираща в още по-сложна околна среда. Болницата - като функция, структура и методи на управление - се счита за най-сложната и нехомогенна организация в съвременната здравеопазна система. За нейното функциониране са необходими огромни ресурси. Болничното обслужване е и ще бъде най-скъпото в сравнение с другите видове обслужване.
Повечето болници не са вече “бюджетни учреждения” със съответно “административно подчинение”, а са пазарни субекти с достатъчна управленска и пазарна автономия. Това ги изправя пред все по-трудни предизвикателства за баланс и съчетаване принципите на пазарния механизъм, априорната хуманност на медицината, повишаващите се обществени очаквания и относително ограничените ресурси.
Стратегическият болничен мениджмънт се нуждае от ясно виждане за бъдещето, основано на дългосрочни прогнози. В литературата се срещат многобройни прогностични анализи, които показват, че болничната помощ в бъдеще ще претърпи определени промени по отношение мястото си в общата здравна система, управлението и организацията на дейността, ресурсното осигуряване, вътрешната си структура и комуникациите, степента на търсене и структурата на потенциалните пациенти.
Все по-очевидна става необходимостта от стратегическа преоценка на болницата. От една страна, в глобален стратегически план болницата вече не се нарежда сред водещите приоритети на здравеопазната система. От друга страна, вътре в самата болница се зараждат потребности и тенденции за генерална функционално-структурна промяна.

В тази насока специален интерес представлява публикацията на D.Jolly и I.Gerbaud  “Болницата на утрешния ден”.
Авторите подчертават важната роля на прогнозирането и стратегическото планиране в болничния сектор. В бъдеще според тях ще се обособят главно две големи групи ползватели (клиенти) на болницата:

• 
  Селективни пациенти (Selective users) - подбиращи, избиращи с определени претенции и изисквания към здравните услуги. Техните потребности няма да бъдат просто въпрос на “ремонтиране” или възстановяване на установена загуба на здравето. Те ще имат изисквания, отнасящи се до етичност и взаимно доверие, бързи и ефективни здравни услуги, възможност те сами да оценяват резултатите, екзактна и своевременна информираност за здравето, ориентация към превенция. Това е групата с очаквания за висок професионализъм. Все още съществува разминаване между тези нови очаквания на пациентите и техният сегашен опит. Публичните болници са поставени на риск да загубят някои от тези пациенти, които ще станат клиенти на други лечебни заведения. Очевидно е, че тези бъдещи тенденции поставят сериозни изисквания и предизвикателства пред болничния мениджмънт.

• 
   Пасивни пациенти - по-ниско образовани и информирани хора, които ще разчитат повече на извънболничната помощ и по-рядко ще търсят болница. Техните очаквания и изисквания към болницата ще бъдат относително по-ниски. В тази група са главно наркомани, някои чужденци, стари хора и такива с оскъдни средства. Тази група няма очакванията за висок професионализъм.

В тези условия в бъдеще ще се активизират и прецизират взаимоотношенията между професионалистите от болницата и извънболничния сектор. Лекарите, работещи извън болницата ще създават асоциации за регулярна връзка с техните колеги в болниците. Новите информационни технологии трябва да способствуват за обмен на информация и широка комуникация (с обратна връзка) между общопрактикуващите лекари, извънболничните специалисти и лекарите в болничните отделения.
В тези условия болницата не трябва да бъде изолиран остров на високоспециализирана стационарна помощ, а организация, отворена за комуникации и партньорство с всички останали структури на здравеопазната система.

Относно здравните разходи и болничното финансиране D. Jolly и I. Gerbaud излагат следните съображения:
През 60-те и 70-те години болниците в развитите страни можеха да си позволят да изразходват много пари - те бяха разширявани, модернизирани, оборудвани с апаратура, хуманизирани и отворени за всички. Някои от тях бяха по-скоро социално-здравни заведения.
Това се обуславяше от три фактора:

• Болниците получаваха всички свои ресурси от публични здравно-осигурителните фондове (или други системи за колективно финансиране).

• Икономическият растеж бе стабилно висок (средно около 5% към 1975г.).

• Доходите на здравното осигуряване всяка година бе адаптирано към разходите за здравеопазване.

Тези финансови условия позволиха значителното разширяване на публичните болници. Размерът на болничните разходи нарастваше всяка година около 10% между 1960 и 1980 год.
Днес категорично се счита, този период е приключил. Финансирането вече ще се основава на показателите за медицинската дейност, за нейната ефективност и качество, получавани чрез болничната информационна система (която се превръща в ключов проблем на болничния мениджмънт).
Годишното нарастване на финансовите ресурси ще бъде в съответствие с икономическия ръст (ежегодни с около 2,5%).
Очевидно е, че бъдещето ще бъде в поразителен контраст с близкото минало. Това личи от данните за годишното нарастване на публичното финансиране на болниците във Франция:

 

 

Картината в редица други страни е още по-демонстративна – снижението на ръста на публичното финансиране е по-стръмно. У нас и в някои други страни в преход все още не виждаме тази тенденция. Известно е, че през последните години у нас финансовите ресурси за болниците ежегодно нарастват съществено, тъй като тези ресурси продължават да са далече от необходимото минимално ниво за ефективно функциониране на болниците. Но така или иначе скоро ще бъдем свидетели на темп на ръста на финансиране, подобен на цитирания по-горе в таблицата.
В следващите десетилетия пред болницата ще стоят следните нови задачи от стратегическо значение:
( Болницата трябва да създаде по-гостоприемна среда за обслужване на клиенти, които не са болни (приети за раждане, превантивни дейности и др.), подобряване на подбора на персонала и обновяване на обстановката за хронично болните (психиатрия, продължителен престой) с оглед да се мотивира персонала. Тази “приятелска среда” ще преустанови смущенията в отношенията между гражданството, болничния персонал и болничния мениджмънт. Някои експерти ги разглеждат като начин за преодоляване на образа на болницата като място на болестта и смъртта, извор на тревога и трансформиране на болницата в място, което посреща потребностите на “най-важните събития в живота” - раждане, възпроизводство и развитие, остри заболявания у възрастните, стареене и смърт. Този подход вече съществува в областта на педиатрията и в акушерството, но следва да бъде приложен по-широко. Експертите считат, че за публичните болници е от витално значение да променят своя образ в такава посока.
( Заедно с това болницата може да развива епидемиологични статистически центрове с оглед по-добро разпознаване на рисковите фактори и обосноваване на превантивно поведение с насоченост към промоция на здравето.
( Болницата може да създаде поликлинични отделения (outpatient departments) с гъвкави методи на работа в тясна връзка с личните лекари. Тези отделения ще се ползват не за запълване на болничните легла, а обратно - за тяхното освобождаване.
Реализирането на тази нова визия не е лесно и среща  два  проблема:

• Тя е в противоречие със сегашната ригидна и тромава структура на болничните отделения. Болничните отделения продължават да функционират като инкапсулирани затворени структури. Медицината на 21-я век ще бъде сфера на мултидисциплинни екипи (с готовност за прегрупиране), а не на индивиди, работещи индивидуално в изолация в своята тясна специалност.

• Тя води до отхвърляне на понятието “специалност” и до неговото заместване с понятията “изпълнение” и “постижение”.

Тези нови стратегически виждания акцентират върху необходимостта от гъвкави адаптивни стратегии - в управлението и структурите, в разходите, в информацията, в професионалните нагласи, в човешките отношения.
От жизнено значение за функционирането на болницата е способността й да преодолее инерцията на ригидната организационна структура и да се превърне в “обучаваща се организация”, способна да се приспособява към променящите се условия на околната среда (икономическа, политическа, нормативна, културна, технологична).
Управлението на болницата е сложен и труден процес. Той изисква интегрирането на знания, хора, ресурси, структури и процеси в съгласувано и целенасочено действие, съчетавайки в едно наука, интуиция и емоции. Тайната на ефективното управление е в непрекъснатото наблюдение, взаимодействие и адекватен отговор на промените във външната и вътрешната среда. Познаването на техните елементи е определящо за правилното протичане на процеса на формиране на болничните стратегии.
В тази насока е особено полезно болничния мениджър да владее съгласувано методите на SWOT-анализа и на синергизма. У нас се наблюдава едно формално увлечение по SWOT-анализа, а метода на синергизма е изцяло игнориран, въпреки, че той има приоритетна роля в хода на промяната. Например, наложително е да се анализира дали ще има позитивен или негативен синергизъм, ако две болнични отделения с по 30 легла се обединят в едно отделение с 50 легла. Нерядко се надценяват т.нар. заплахи (рискове), докато фактически се касае за позитивен синергизъм при редица структурни промени в болниците. Впрочем, структурните промени в нашите болници продължават да са инцидентни, козметични и ниско ефективни.
Един от основните принципи на “обучаващата се организация” е способността й да открива новото знание и технологии и да ги използва ефективно. Ето защо в процеса на управление на болницата трябва да залегне проследяването, изучаването и използването на чуждия опит. Това е важно, за да може да се създават и прилагат ефективни стратегии за управление. Според М. Георгиева най-съществените предимства на подобен подход за болничния мениджмънт са:

• Ориентиране относно тенденциите в развитието на болничния мениджмънт;

• Откриване на някои нови идеи за развитие на болницата;

• Запълване на пропуски в познанията в различни области на здравния мениджмънт;

• Поучаване и предпазване от грешки в бъдеще.

Най-важното предимство е подпомагане формирането на ефективни болнични стратегии – съвкупност от съвременни техники, идеи и подходи, приложени на различни организационни нива, насочени към ефективно разрешаване на управленски проблеми и постигане целите на лечебното заведение.
Анализи в европейските страни очертават най-общите проблеми на стратегическия и оперативния мениджмънт в болницата в следните направления (М. Георгиева):

• Вариации в осигуряването на качеството на болничните услуги.

• Ниска степен на удовлетвореност на пациентите, професионалистите и обществеността от качеството на грижата.

• Грешки, закъснения и неадекватност на медицинското обслужване.

• Културна и субкултурна революция - намаляване на лекарската автономност и увеличаване на контролните позиции на болничните мениджъри и като резултат напрежение във взаимоотношенията между медицинския и управленския персонал в болницата.

• Необходимост от интегрирането в един екип на хора с различни професии и характер и затруднения в тяхното ефективно управление.

• Ниска мотивация на персонала за участие в самооценки, работа в групи за качество и проекти за оптимизиране на процесите и организацията на труда.

• Липса на убедителни и основателни доказателства при вземането на управленски решения, гарантиращи тяхната правилност и ефективност.

• Необходимост от постоянна оценка на процесите, протичащи на различни нива и сектори в болницата.

• Големи разходи за дейността - за управление, за външни услуги, за въвеждане на нови технологии.

• Общество, което не прощава грешките и култура на “обвинението”.

Очевиден е широкоаспектният характер на управленските проблеми в съвременната болница в международен мащаб. Решаването на тези проблеми се осъществява на различни нива:

• на нивото на отделния индивид (член на персонала),

• на организационната група (отделение, екип),

• на организацията като цяло (болницата, вътреорганизационните взаимодействия),

• на междуорганизационните взаимодействия и околна среда (мениджмънт на риска).

В сложното съчетание на посочените по-горе проблеми се откроява една кардинална промяна - в съотношението между силите на управленския персонал и на лекарите (клинична свобода - мениджмънт). В този процес акцентът се измества към болничните мениджъри, които извършват контрола, оценката на качеството на здравните услуги, приоритетите в медицинската и немедицинската дейност, разнообразяването на предлаганите услуги, координация, маркетинг и др. (H.Davies, S.Harrison).
При тези условия болничните мениджъри са изправени пред предизвикателството да прилагат комплексни умения за ефективно управление на базата на постоянно обновяваща се информация, която те превръщат в знание и управленски решения.
За тази цел е необходима нова управленска култура и динамичен маркетингов подход в болниците.

 

 

 

 
Съвременната социална маркетингова концепция - акцентира върху потребностите и интересите на обществото като цяло във връзка със законността и морала. Възгледът за социално-етичния маркетинг разширява традиционната маркетингова концепция с необходимостта от осигуряването на дълговременна полза за отделния потребител и за благополучие на цялото общество.

В стратегически аспект маркетинговата дейност цели да осигури баланс между няколко вида интереси: на потребителя, на фирмата и на обществото.
В контекста на изложеното е необходимо болницата да се разглежда в широк контекст като се отчитат обстоятелства в нейното историческо развитие, комплексни функции, обществени потребности и ресурсни възможности.
Всички анализатори на тенденциите в болничния сектор са единодушни, че днес и в перспектива необходимите промени в болничната помощ могат да бъдат ефективни само при наличието на нова управленска култура, на нови управленски подходи и механизми.
Затова управлението на болницата е една от най-трудните задачи, изискващи висока компетентност в областта на съвременния здравен мениджмънт.

Американските автори Т. Тулчински и Е.Варавикова предлагат следните подходи за решаване проблема с излишните болнични легла:
1. Превръщане на болницата в заведение за дългосрочна помощ: продължителна помощ, рехабилитация или домове за стари хора. Това може да се касае за цяла болница или за част от нейните легла.
2. Затваряне на самостоятелни АГ болници: заменяне чрез откриване на подобни отделения в районните общи болници.
3. Създаване в общите болници на отделения за неотложна психиатрична помощ: трансформиране на излишните легла за неотложна помощ, закриване на дългосрочни психиатрични заведения, развиване на услуги в рамките на населените места.
4. Създаване в общите болници на отделения за неотложна гериатрична помощ: краткосрочна помощ, комбинирана с помощ по домовете и заведенията за дългосрочна помощ.
5. Създаване в общите болници на отделения за туберкулозно болни: краткосрочни изследвания и лечение, комбинирано със закриване на дългосрочните легла в пневмофтизиатричните болници и засилване на обществените системи за здравеопазване.
6. Превръщане в заведения за амбулаторна помощ: приемане на пациенти за еднодневни болнични услуги. 
7. Създаване на отделения за лечение на злоупотребяващите с алкохол и наркотици: в общите болници заедно с подкрепа на публичния сектор.
8. Превръщане в специализиран подслон: бездомници, настаняване на пострадали от насилие или изнасилване.
9. Създаване на хосписи: грижа за пациенти в терминален стадий.
10. Пренасочване към други социално полезни функции: обществени центрове, училища или професионално обучение.
11. Разрушаване и прехвърляне на изоставени заведения: стойността на земята може да изплати частично новите програми за здравеопазване.

 

Използвана литература

• Болничен мениджмънт. Под ред. На Л. Иванов и Ж. Големанова. С., 2005, 350 с.

• Борисов, В. Мениджмънт на организационната промяна в здравеопазването. С., 1997, 48 с.

• Борисов, В. Стратегическият мениджмънт - дефицит на здравната реформа. - Здравен мениджмънт, 2005, 6, 3-5.

• Борисов, В., Ц. Воденичаров. Реалности на здравната реформа. С., 2000, 42 с.

• Воденичаров, Ц., В. Борисов, Ст. Гладилов, К. Чамов, Д. Кръшков. Модел за ефективно развитие на българското здравеопазване. - Здравен мениджмънт, 2005, 2, 5-15.

• Георгиева, М. Болнични управленски стратегии – анализ на чуждия опит. В: Първа международна юбилейна конференция “Здравеопазването - предизвикателствата на промяната”. Варна, 2003, 147-153.

• Кирилов, К. Комуникационна политика на лечебните заведения. – Здравен мениджмънт, 2006, 2.

• Кулаксъзов, Ст., Ст. Христова и др. Здравни системи в преход - България. 2004, 90 с.

• Чамов, К. “Стюардшип” на здравната система като здравно-политическа технология: емпиричен анализ. – Здравен мениджмънт, 2006, 2.

• Davies, H., S.Harrison. Trends in doctor-manager relationships. BMJ, 2003, 326, 646-649.

• European health policies - moving towards market in health? - Eurohealth, 9, 2004, 4, 18-21.

• Jolly, D., I.Gerbaud. The hospital of tomorrow. WHO, Geneva, 56 p.

---

Адрес за кореспонденция:
Проф. д-р В. Борисов
при Факултет по Обществено здраве, Медицински университет - София
1227 София; ул. Бяло море № 8, етаж IV,
Факултет "Обществено здраве" - МУ - София