Пълен текст

Въведение

В статията се представя накратко структурата на холандската система на здравеопазване на ниво първична медицинска помощ. Обсъжда се методологията на събиране на данни по заболеваемост. Дават се примери на профилактични мероприятия и се разисква методиката за анализ на отделния случай.

Организация на първичната медицинска помощ в Холандия

Холандия има своя история и инфраструктура, даваща отражение на организацията на системата на здравеопазване. Това е една от най-гъсто населените страни в света - средно на 1 кв.км. живеят повече от 350 човека. Годишният общ доход на човек е по-малко от 30 000 долара.

Системата на здравеопазване се финансира за сметка на данъчните постъпления и вноските за медицинско осигуряване. Около 70% от населението има медицинска осигуровка, която задължително и главно се заплаща от работодателите или фондовете за социално осигуряване. При останалите 30% от населението медицинската осигуровка е частна. Болничната помощ се финансира чрез заплащане за услуги. На осигурените пациенти разходите се компенсират според вида на медицинската осигуровка. Строгата система за направление на пациента само от лекаря на обща практика се явява необходимо условие за задържане на цената. Медицинската помощ, която предоставят семейните лекари се финансира малко по-различно. Пациентите с частна медицинска осигуровка сами заплащат платените услуги. За останалите (със задължителна медицинска осигуровка), личния лекар получава фиксирано заплащане (на човек), независимо от броя на консултациите, намесите и домашните посещения. Тази структура на финансиране се явява ключов елемент за профилактичните мероприятия, като по този начин на всеки гражданин се гарантира достъп до общопрактикуващия лекар. От системата за медицинска помощ не се изключва никой, поради недостиг на финансови ресурси. Различните видове медицинско осигуряване участват и във вторичната профилактика. Например, чрез тях се финансира клуба за физическо здраве за пациенти, възстановяващи се след инфаркт на миокарда.

Първичната медицинска помощ в Холандия е добре развита и осигурена със 7 000 лекари на обща практика. Наричат ги “семейни лекари”. Получават правото да работят като такива след специална тригодишна следдипломна подготовка. На всеки лекар от общата практика се падат приблизително 2 600 пациента, териториално разположени в съседство с него.

Семейните лекари използват стандартни диагностични и лечебни принципи и подходи. Лекарят на обща практика - това е стражът на системата на здравеопазване.

Само той може да изпраща пациента в болница. Лекарят на обща практика се счита за мини-специалист във всички области на медицината - педиатрия, терапия, хирургия, дерматология и т. н. Той е способен да лекува 80% от заболяванията, което ограничава броя на хоспитализациите. Семейният лекар поема и лечението на пациента след изписването му от болницата. Той учавства в курсове за повишаване на квалификацията си чрез система за непрекъснато обучение. Значителна част от неговите дейности имат отношение към профилактичните мероприятия.

Холандската система на здравеопазване на ниво първична медицина се характеризира и с други две структури – акушерска и психосоциална помощ.

Акушерската помощ се оказва изключително от акушерки.

Холандия в миналото има силни традиции при ражданията в дома (30%), но в последните години техния дял намалява. Акушерките играят ключова роля в профилактичните мероприятия чрез системата на хигиенно възпитание по време на дородовите консултации. Счита се, че това води до успех, поради изграждането на личностните взаимоотношения между акушерките и бъдещите родители.

На местно ниво амбулаторната психиатрична и психосоциална помощ се оказва от регионални учреждения. Всеки гражданин може да потърси помощ в тях, но на практика голяма част от пациентите се обръщат към своя личен лекар. По време на амбулаторния прием се поставя диагнозата и се избира най-подходящото лечение. Лечебните мероприятия могат да се разглеждат и като един от видовете вторична профилактика. Това позволява в резултат на ранната консултация да се избегне постъпването в психиатрична болница. Освен икономия на средства, се постига и социален ефект - пациента не се свързва с определението психично болен, което намалява емоционалните му страдания.

2. Мониторинг на ниво първична медицинска помощ

Обща практика

Почки всички лекари от общата практика разполагат с компютърна техника и база данни за своята практика. Тя съдържа медицински данни за пациентите и допълнителна информация за някои променливи, като състав на семейството, професия, вид на медицинската осигуровка и т. н. Диагнозата се установява на базата на Международната класификация за първична медицинска помощ. Тази система за класификация значително се различава от Международната класификация на болестите (МКБ- 10). Счита се, че МКБ-10 е сложна за използване на ниво първична медицинска помощ и отнема много време. Освен това, за надеждно потвърждаване на диагнозата тя изисква допълнителни процедури от типа на посявки на бактериални култури или патохистологически биопсии. Голяма част от категориите в МКБ-10 (около 10 000) никога не се наблюдават на ниво първична медицинска помощ.

Международната класификация за първична медицинска помощ съдържа само заболявания, разпространението на които съставя повече от един случай на 2000 посещения на пациенти при семейния лекар в годината. В нея се взема под внимание и причината за посещението на пациента при лекаря.

В случай, че лекарят не може да постави конкретна диагноза, той регистрира представения от пациента личен проблем или оплакване, както и вида на намесата на ниво първична медицинска помощ.

Голяма чяст от патологията представена на ниво първична медицинска помощ още не е проявена изцяло. Тя започва с леки оплаквания (умора, безапетитие) и след известно време оплакването или проблема става по-изразително и до времето на следващата среща на пациента с лекаря се развива в конкретна диагностична категория. Затова международната класификация за първична медицинска помощ е ориентирана към типичния случай. Само когато проблемът или оплакването изкристализират в конкретна диагноза се регистрира крайната диагноза в съответствие с международната класификация. Според автора, такъв мониторинг ориентиран към епизода довежда до значително разширяване на знанието относно естествената история на болестта, отразяващо се на профилактичните дейности, обсъдени по-надолу.

Повечето лекари на обща практика използват международната класификация за първична медицинска помощ само в своята практика. Сведенията с конфиденциален характер не се използват другаде.

В Холандия не съществува система за тотален надзор на лекаря на обща практика от страна на висшестоящите инстанции (напр. Министерство на здравеопазването). Използва се система за мониторинг на сигналния участък ( sentinel site monitoring ). При нея около 5% от всички общи практики дават информация за своята дейност на висшестоящото ниво.Тези общи практики се избират по такъв начин, че те да бъдат репрезентативни за цялата съвкупност от общи практики.Те предоставят и допълнителни сведения за своите пациенти като въэраст, професия, вид на осигуровката, ниво на образование, състав на семейството и пр. Тези сведения се обработват и анализират в няколко Университета и в Националния Институт за изучаване на първичната медицинска помощ и дават възможност да се изучат отношенията между различните фактори. Този вид мониторинг е важен за разкриване на рисковите фактори и групите на риска. При проучванията могат да се дадат отговори на следните въпроси:

· Какво е различието в патологията при мъжете и жените?

· Какво е характерно за пациентите стадащи от астма?

· Имат ли по-добро здраве хората с висше образование?

· Най-малко ли са разпространени инфекциозните заболявания в селските местности?

· Има ли различие в продължителността на живота при пациенти с частна медицинска осигуровка?

· Тези, които са родени в Мароко по-често ли боледуват от очни болести?

· Съществуват ли сезонни изменения в оплакванията от мигрена?

· Семейните хора по-често ли изпадат в депресивни състояния? и т. н.

3. Профилактика на ниво първична медицинска помощ

Обща практика

Всички новородени подлежат на изследване за фенилкетонурия, вроден хипотиреоидизъм и вродена дисплазия на бедрата. Имунизацията се провежда на доброволна основа и съставя средно около 95%. Схемата за имунизация не се различава от подобни схеми в други европейски страни. Благодарение на ниското разпространение на тубуркулоза, БЦЖ не се прави. Против хепатит А и В имунизация не се провежда. За профилактика на особените форми на менингита децата се ваксинират против бактериите Haemophilus Influenzae. Детските и училищните лекари провеждат мониторинг на сензорното, моторното, физическото и интелектуалното развитие на децата до 19 годишна възраст.

Акушерство

Холандските майки по възраст са най-старите в света. Възрастта на майките на повече от 15% от родените деца е над 35 години. На всички бременни жени над 36 години се предлага да направят доброволен скрининг за откриване на вродени пороци в развитието с помоща на амниоцентеза. Тази процедура е безплатна и се извършва на доброволен принцин. Има за цел да подготви психически жените за аборт в случай на неблагоприятни резултати. На всички бременни жени се препоръчва да приемат неголяма доза фолиева киселина, за да се предотврати развитието на синдрома «spina bifida». Всички те знаят своя резултат за скрининга на сифилис и хепатит В.

Акушерките играят ключова роля в профилактичните мероприятия чреэ система за хигиенно обучение за изстискване на гърдите, лична хигиена, хранене и предупреждение за развитие на синдрома внезапна смърт на новороденото (“смърт в люлката”). През 1986 година 190 новородени внезапно са починали без каквито и да било видими причини. По късно е открита връзката между лежането на новороденото по корем и внезапно настъпилата смърт. Започва се кампания за корегиране на този навик. Благодарение на това хигиенно възпитание през 1995 година броят на починалите в люлката е намален до 50 случая.

Скрининг на ниво население

По неизвестни причини в Холандия нивото на заболеваемост от рак на гърдата е най-високо в света. Стандартизираният показател за смърт е 37 на 100 000 жени. В Русия, например, този показател е 24 на 100 000 жени (1997г.). Във връзка с това е разработена обширна програма за скрининг, по която всички жени на възраст от 50 до 70 години всяка втора година се подлагат на мамографски прегледи. Макар че доброволното участие в нея е достатъчно високо (80%), тя е довела до намаляване на показатела за смърт само на 15%. Обсъжда се въпроса за включване на подобна програма при жени на 40 годишна възраст. В хода на обсъждането се използват сложни компютърни модели и се вземат под внимание финансовите и етичните съображения.

Стандартизирана профилактика в работата на ОПЛ

На всички жени на възраст от 30 до 50 години на всеки 5 години се вземат цитонамазки за ранно откриване на рак на шийката на матката. Тази процедура се изпълнява от семейните лекари и благодарение на високата отзивчивост на жените показателя за смърт е намален на 30%. Всички лица над 65 години ежегодно се ваксинират против грип. Тази намеса се счита за добро средство за намаляване разходите по време на ежегодните епидемии, благодарение снижаване броя на хоспитализациите.

4. Лекарят на обща практика и други форми на профилактика

Семейния лекар играе ключова роля в профилактиката. За разбирането на това е необходимо да се обърне внимание на концепцията на феномена айсберг и скрита заболеваемост. Регистрацията на заболяванията на ниво медицинско учреждение има ограничена стойност. Трудно и ненадеждно се прави заключение за здравното състояние на цялото население основавайки се само на тези данни. Причината се крие в регистрацията в медицинските учреждения само на заболеваемостта по обръщаемост. По отношение на структурата на заболеваемостта лекарите виждат само върха на айсберга. На популационно ниво съществува така наречената скрита заболеваемост, която никъде не се регистрира, остава незабелязана както от лекарите, така и от служителите в здравеопазването и се свързва със следните фактори:

a) Ограничен достъп до медицинската помощ

Съществуват няколко причини, поради които пациентите не се обръщат към лекар, макар че се нуждаят от това: финансови причини, културни причини и причини свързани с разстоянието (медицинското учреждение се намира далече и да се стигне до него е невъзможно). Освен това при пациентите, починали преди получаването на медицинска помощ, се регистрира само смъртта, но не и болестта.

b) Самоограничаващи се болести

Много неопасни заболявания, особенно инфекциозните, след няколко дни се самоизлекуват без каквото и да е лечение.

c) Самолечение

Много пациенти се самолекуват. Приеманите от тях лекарства често са по съвет на приятели или роднини, или закупени без лекарско предписание (рецепта).

d) Алтернативно лечение

По различни причини много пациенти не се консултират със своя лекар, а предпочитат алтернативната медицина – акупунктура, масаж, лечение с билки и много (съмнителни) видове терапия.

d) Стадий предболест

Тази категория е твърде значима за общата практика. Става дума за пациентите, при които вече се е развило заболяване, но симптомите и оплакванията още отсъстват. Например, пациентите в ранен стадий на рака чувстват себе си здрави. Пациентите, страдащи от хипертония, често сами не знаят за това. Всичко това има отношение, например, и към такива фактори на риска, като хиперхолестеролемията – много често пациентите не знаят за нейното наличие. Повечето случаи на смърт в Холандия се дължат на ИБС и мозъчно-съдови заболявания (МСБ). Много често тези болести се проявяват, тогава когато каквото и да се предприеме е вече късно. Те са свързани с нездравословия начин на живот, а резултатите от лечебните въздействия са ограничени и скъпо струващи, особено в сравнение с това, което може да се постигне с профилактичните мероприятия. Ранното откриване и лечение може да предотврати допълнителните човешки страдания. Главното предизвикателство пред лекарите се състои в това, да се намесят преди у пациента да се появи първия инфаркт на миокарда или мозъчен инсулт. Колкото повече са рисковите фактори, толкова по-голяма е вероятността, тези заболявания да се развият. Затова в Холандия лекарите на обща практика използват така нареченото разследване на случая - една от формите на предпазната медицинска помощ. Семейните лекари активно търсят у пациентите рисковите фактори, независимо от конкретната причина, поради която пациента се е обърнал към тях. Дори когато пациентът се оплаква от лека болка, или от кожно заболяване, неговият лекар трябва активно да търси рисковите фактори за ИБС и МСБ както при рисковите групи, така и по време на консултации. Той трябва да измерва артериалното налягане, нивото на холестерина, кръвната захар, а също и да отчете допълнителното въздействие на такива рискови фактори като свръх теглото, тютюнопушенето, злоупотребата с алкохол, липсата на физическа активност и неблагоприятните условия на живот в семейството. Крайната цел е откриване на скритата заболеваемост, за да се предотврати или отдалечи първият инфаркт на миокарда или инсулта. За всеки две години семейния лекар се вижда с 60% от свойте пациенти и с почти всички за три години. Още по-често той трябва да се среща с рисковите групи и възрастните пациенти.

На базата на личностните взаимоотношения семейният лекар трябва да убеди пациента, със своя авторитет и с помоща на членовете на неговото семейство, да промени начина си на живот. Позовавайки се на базираната на доказателства медицина може да представи ефективното въздействие на профилактичните мерки. Промяната в начина на живот влияе на т.нар. съчетана заболеваемост – намаляването на наднорменото тегло оказва благоприятно въздействие не само на артериалното налягане, но и на колебанията в нивото на кръвната захар и ревматичните болести. Използването на ориентирани към типичния случай методи, за регистриране на заболяванията и причините за тяхното възникване, при наличие на компютърна база данни, позволяват да се разгледат широко историята на заболяването, развитието на болестта и симптомите.

Например, много пациенти се оплакват от умора. Лекарите, по правило, се изкушават да започнат диагностични процедури от типа на анализ на кръвта и да предписват стимулатори. Наблюдавайки развитието на тези отделно взети епизоди, е установено, че 86% от оплакванията на умора изчезват месец след първото посещение при лекаря. Това означава, че семейните лекари правилно и съвършенно безопасно при първото обръщане с такива оплаквания нищо не предприемат. По този начин се икономисват значителни финансови средства и се избягва назначаването на ненужни процедури за пациента, който само увеличават страха и лекарствената зависимост. Ако след месец пациентът продължава да се оплаква от умора, започва процес на отбор и на тези лица се обръща сериозно внимание. Мониторингът, ориентиран към разследваните епизоди, показва, че 3% страдат от захарен диабет, 5% от депресия, а 3% от сърдечна недостатъчност.

Тези данни са значими за профилактичните мероприятия, защото семейният лекар знае, че неопределени оплаквания могат да предшестват сериозна патология. Той е наясно, че сериозната патология може да се прояви и като начален стадии. Въпреки това, лекарите виждат само върха на айсберга. Установено е, че семейният лекар вижда всички свои пациенти на всеки три години и затова методът за разследване на случая се оказва ефективен – а понякога единствен – профилактичен инструмент.

5. Заключение

1. В Холандия се провежда мониторинг на болестите на ниво първична медицинска помощ: Международната класификация за първична медицинска помощ е различна от МКБ 10

· Мониторинг ориентиран към разследване на типичния случай срещу регистрация на всеки случай на контакт лекар/пациент

· Мониторинг на сигналния участък (5%) срещу тоталния надзор

2. Акушерките, учрежденията за оказване на амбулаторна психиатрична помощ, медицинските служби за подрастващи, училищните медицински служби и особено семейните лекари играят значителна роля в първичната и вторична профилактика. Техният успех е основан на:

· Контакта с всички пациенти, което се гарантира от всеобщата достъпност на медицинската помощ

· Мотивация и лично отношение към пациентите

· Доказани данни за въздействието на профилактиката

3. Заболеваемоста по обръщаемост често представлява само върха на айсберга. Семейния лекар играе ключова роля в откриването на скритата заболеваемост. Независимо от причината, която е довела пациента при лекаря, семейния лекар активно изследва рисковите групи за наличието на рискови фактори. Ранната изява, намеса и особено промяната в начина на живот се явяват ключов момент за успешната профилактика на ИБС и МСБ.