jhm_art_bg_V3_03_1_Chr

Лекарят е длъжен да съхранява живота, да пази и възстановява здравето, да облекчава страданието и да предоставя помощ на терминално болните до тяхната смърт, като уважава правото на пациента на самоопределение. Медицинското задължение да се съхранява животът обаче не се прилага при всички обстоятелства. Съществуват ситуации, при които подходящите за даден случай диагностични и терапевтични мероприятия вече не са показани и е възможно да се наложат ограничения. В тези случаи на преден план идва палиативното медицинско обслужване. Решението да се предприеме тази стъпка не трябва да зависи от икономически съображения.

По отношение на обекта на медицинско третиране лекарят винаги е длъжен да предостави основно обслужване. Това включва inter alia: адекватно настаняване, персонално внимание, лична хигиена, облекчаване на болката, овладяване на дихателния дистрес и гаденето, а също така уталожване на глада и жаждата.

Лекарят е длъжен да помогне на умиращия (т.е. болен или тежко ранен човек с необратима загуба на една или повече жизнени функции, при която смъртта се очаква да настъпи в рамките на кратък период, по начин, който му позволява да умре достойно. В допълнение на палиативните грижи тази помощ включва емоционална подкрепа и предоставяне на основно обслужване. Мерките за продължаване на живота могат да бъдат изпълнени или прекратени в съответствие с волята на пациента, ако те само отлагат настъпването на смъртта и развитието на болестта не може повече да бъде спряно. Облекчаването на страданието на умиращия може да придобие приоритет по такъв начин, че да се приеме възможността за неизбежно съкращаване на живота. Умишленото съкращаване на живота чрез предприемане на мероприятия, които предизвикват или ускоряват настъпването на смъртта, не е разрешено и е наказуемо със закон. Информацията, която се дава на умиращ пациент относно неговото състояние и възможно лечение, трябва да бъде вярна, но трябва да се основава на състоянието на пациента и да се вземе под внимание съществуващата тревожност. Лекарят може също да информира и членовете на семейството, или други близки, освен ако това не е против волята на пациента. Разговорът с тях е едно от задълженията на лекаря.

При пациенти с неясна прогноза, които не са все още в терминално състояние, промяната в целта на лечението може да се обмисля само ако болестта е в много напреднал стадий и животоподдържащото лечение само би удължило страданието. Тогава продължаването и запазването на живота се заменят от палиативни и обслужващи грижи. Решението за промяна в целта на лечението трябва да отразява волята на пациента.

При новородените с екстремални деформации или с тежки нарушения в метаболизма, при които няма перспектива за излекуване или подобрение, животоподдържащото лечение, заместващо нарушените или недостатъчните жизнени функции, може да бъде заменено или прекъснато само след правилното диагностициране и с изричното съгласие на родителите. Същият принцип е валиден и за недоносените бебета, чиято смърт е неизбежна, и за новородените с тежки мозъчни увреждания. По-малките степени на нарушения не конституират причина за продължаването или прекъсването на животоподдържащите мероприятия, дори ако това се изисква от родителите.

От гореспоменатото става очевидно, че терминалният процес не трябва изкуствено да се продължава чрез животоподдържащо лечение. Всички решения, свързани с това, трябва да се вземат съобразно с всеки отделен случай. Както при възрастните няма изключения в задължението да се предоставя облекчаващо страданието лечение, така това важи и за недоносените бебета.

Пациенти с животозастрашаващи заболявания, от които те няма задължително да умрат в близкото бъдеще, като изключим общите лоши прогнози, имат право на лечение, грижи и лично внимание точно толкова, колкото и другите пациенти. Животоподдържащото лечение, включващо възможно изкуствено хранене, е временно решение. То е приложимо също и при пациенти с церебрални увреждания, и за тези, които са изпаднали в трайно безсъзнание. Въпреки че в случаи на напреднал стадий на заболяването промяната в целта на лечението и съкращаването на животоподдържащите мероприятия са възможни. Например бъдещото необратимо нарушаване на жизнените функции на един орган може да обоснове решението за замяна на използването на помощни технически средства. Продължителността на безсъзнанието не може да бъде единствен критерий в този контекст. Всички решения трябва да отразяват волята на пациента. В случай на състояние на безсъзнание на пациента обикновено е задължително да се посочи представител, който да определи предполагаемата му воля.

В случаите, когато пациентът е добре информиран и той може да даде своето съгласие, лекарят трябва да уважи неговото последно заявено желание. Това трябва да стане дори ако неговата/нейната воля не съответстват на диагнозата и терапевтичните мерки, предписани от медицинска гледна точка. Същото правило е приложимо и при прекъсване на предварително назначени животоподдържащи мероприятия. Лекарят трябва да насърчава пациентите, които отказват необходимото лечение, да преосмислят своето решение. В случаите, когато пациентът не може да изрази своето съгласие, решаваща се оказва декларацията, подписана от законово упълномощен представител. Ако тя не може да бъде получена навреме, лекарят трябва да действа в съответствие с конкретния случай. Лекарят трябва да определи предполагаемото желание на пациента въз основа на всички обстоятелства. От особена важност в този контекст е той да се придържа към предварително декларираната воля на пациента. Показател за предполагаемата воля на пациента може да бъде неговата житейска философия, неговата религиозна принадлежност, неговото отношение към болката и тежкото страдание през оставащото му време живот. Необходимо е също лекарят да се консултира по този въпрос с роднините или близките на болния. Ако предполагаемата воля на пациента не може да бъде определена според тези критерии, лекарят трябва да вземе решение и да действа ръководен само от интересите на пациента.

Предварителните директиви, предохранителното здравно упълномощаване и здравните инструкции са незаменими ръководни принципи за предприеманите от лекаря действия.

Предварителните директиви са обвързващи, доколкото се отнасят до конкретна терапевтична ситуация и липсват индикации, че пациентът няма да разреши тяхното по-нататъшно приложение. Винаги трябва да бъде проучван въпросът дали предварителните директиви, които позволяват обсъждане на ограничаването на лечението, са приложими също и по отношение на съществуващата ситуация. При достигане до решение лекарят трябва да вземе под внимание, че декларации от този род обикновено се правят, когато пациентът е в добро здраве, и че надеждата често нараства при привидно безнадеждни ситуации. Сериозността е важен аспект, като се има предвид обвързващият характер на подобна декларация. Времето, когато тя е направена, е от второстепенна важност.

Чрез предохранително здравно упълномощаване оторизиран представител също може да даде съгласие за провеждане на лечение, за неговото съкращаване или преустановяване. По отношение на лечението, включващо висок риск за живота и здравето на пациента, това съгласие трябва да бъде изразено в писмена форма (член 1904, Германски граждански кодекс) и такова лечение трябва да се проведе бързо. Съгласието на представителя или пълномощника изисква съдебно разрешение (член 1904, Германски граждански кодекс). Съгласно юридическите разпоредби (Франкфурт на Майн, Регионален апелативен съд, 15 юли 1998 г., дело № 20 W 224/1998) може да се допусне прилагане на тази постановка относно прекъсването на животоподдържащите мероприятия в терминалния стадий.

Пълен текст

ІV. Определяне на волята на пациента

Литература