Пълен текст

     Вместо увод

     Децентрализацията на управлението на здравните системи е една от ключовите насоки в развитието им, формулирани от Световната здравна организация в редица документи. У нас в множество изказвания, документи и публикации аналогично се подкрепя тезата за засилване на правомощията на местната власт - в т.ч. и в управлението на здравната система на общинско равнище [1] . Основанията са логични - именно местната власт е по-близо до потребностите на хората, именно тя може (трябва) да усети тяхната динамика и гъвкаво и бързо да реагира, без да чака дългия път на централизираната реакция. В реалната практика обаче съществуват редица проблеми, някои от които обсъждам тук, заедно с възможни насоки за решаването им.

     Общинската здравна система – опит за дефиниция

     Това определение е най-малкото нетрадиционно. По-привично и разпространено е определението ”... съвкупността от институции, разположена на територията на общината”. Но има общини, в които няма болници диспансери и др. и тяхното население получава болнично обслужване от такива институции, разположени в други общини. Доколкото тук разглеждам основно проблемите на обслужването, а не толкова на собствеността, смятам, че именно предложеното определение е най-адекватно.

Така в “здравната система на община Х” се обхващат например: институциите, извършващи извънболнична помощ (лични лекари и специалисти, стоматолози, лаборатории и пр.), болници (вкл. и областна) и диспансери, разположени на територията на общината, както и на територията на други общини, които оказват медицински дейности (услуги, обслужване) на жителите на община Х [2] .

     Теорията на управлението

     Най-пропедевтично, управлението на всяка здравна система  включва следните групи дейности:

     1. Установяване на здравното състояние на населението, обслужвано от системата.

     2. Оценка на потребността от медицинско обслужване.

     3. Анализ на дейността на здравната система.

     4. Контрол (планиране, управление, регулиране и пр.) на дейността на здравната система.

     Тези дейности трябва да се извършват на двете основни равнища на управление - национално и общинско.

     Така, ако искаме да имаме истинско управление на общинските здравни системи, трябва да се дефинират посочените дейности, да се определят институциите, които ги извършват, и да се осигурят ресурсите за това управление.

     Това е теорията. Каква е практиката?

     Нормативната база

     Нормативната база включва основно Закона за местното самоуправление и местната администрация (ЗМСМА) и Закона за народното здраве (ЗНЗ) със следните текстове:

     Закон за местното самоуправление и местната администрация

     Чл. 11. (Изм. - ДВ, бр. 65 от 1995 г.) Местното самоуправление в общината се изразява в правото на гражданите или на избрани от тях органи, в рамките на предоставената им компетентност, да решават въпросите, свързани със:

4. здравеопазването - амбулаторно-поликлинично и болнично обслужване, здравна профилактика, медико-социални грижи и санитарно-хигиенни дейности;

     ...

     Закон за народното здраве

Чл. 4. (Изм. - ДВ, бр. 12 от 1997 г.) (1) Общината създава условия за медицинското обслужване на населението на нейната територия.

(2) По отношение на публичните здравни заведения по чл. 2, ал. 2, т. 1 общините:

1. (Доп. - ДВ, бр. 70 от 1998 г.) създават условия за безплатно ползване на медицинско обслужване за дейностите по чл. 3а и достъпна медицинска помощ;

2. предоставят средства за оборудване, обзавеждане, основен ремонт и текущи разходи;

3. предоставят средства и условия за следдипломна квалификация на работещите в тях.

(3) (Отм. - ДВ, бр. 70 от 1998 г., нова - ДВ, бр. 93 от 1998 г.) Общинските съвети осигуряват средства за изплащане на изцяло или частично платените от общинските бюджети лекарствени средства, необходими за домашно лечение на гражданите за заболявания, определени по реда на чл. 26, ал. 4.

.....

(Източник: Информационна система “Сиела”, ноември, 2002 г.)

     В Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) за функциите на общините не се споменава нищо. Според функциониращия Закон за държавния бюджет (ЗДБ) по-голямата част от общините получават субсидия от държавния бюджет, чийто размер се определя по обективни критерии. Част от тези критерии са свързани с дейността на болничните заведения на територията на някои общини. Указан е и приоритетът на финансиране на двете основни сфери: образованието и здравеопазването. На пръв поглед може да се счита, че въпросите за субсидирането на общинските бюджети са решени.

     Извод

     Нормативната база на общинските здравни системи не е адекватна на днешната реалност. В ЗМСМА и в ЗНЗ отговорността на общините за здравното състояние на населението им и за неговото медицинско обслужване е неясно и размито описан. Има и неточни понятия като “амбулаторно-поликлинично обслужване”, което днес не съществува. Понастоящем има “извънболнична медицинска помощ”, която се извършва от нови институции и се финансира от нов източник – Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). В ЗЗО проблемът за общинските здравни системи не се третира изобщо.

     Реалната управленска ситуация

     Понастоящем само в няколко големи общини има експерти и са формулирани задачи по реализация на дейности от групи 1 и 2. Някои такива дейности се извършват експерти на Районните центрове по здравеопазване, респ. от експерти в някои национални изследователски центрове по специфични проблеми [3] .

     Сходна е и ситуацията с дейностите от група 3, усложнена с някои специфични особености:

     а) Извънболничното обслужване

     То се реализира от институции, с които общината практически няма взаимоотношения (освен като наемодател на материалната база на някои медицински и диагностичноконсултативни центрове). Тези институции (лични лекари, стоматолози, лекари специалисти и пр.) се финансират и контролират от НЗОК и се отчитат на нея, която по този начин практически управлява това обслужване.

     Не е известно дали и каква информация предоставя НЗОК на съответната община за дейността на обслужващите нейните жители институции.

     б) Болничното обслужване

     В повече от половината общини  няма болници и диспансери. След като общината няма и не финансира такива заведения, на практика тя не извършва никаква дейност по дефинираните по-горе дейности 1 – 3.

     Дейностите от група 4 се извършват в някакъв обем само в общините, в които има болници и диспансери.

     Насоки за усъвършенстване на управлението на общинските здравни системи    

На първо място, необходимо е да се усъвършенства нормативната база. На общините трябва да се възложи императивно пълната отговорност за медицинското обслужване на “повереното”  им население. Тази отговорност иманентно включва изискването за реализация на всички гореописани групи управленски дейности.

     На второ място, тази отговорност трябва да се подкрепи с адекватни административни и икономически механизми. Ето някои възможости:

     1. По отношение на извънболничното медицинско обслужване

     а) Общината трябва да получава от НЗОК:

·  отчети за извършената дейност от всички институции, обслужващи населението й и имащи договорни отношения с НЗОК (лични лекари, стоматолози, специалисти, лаборатории, аптеки и пр.);

·  доколкото в процеса на медицинското обслужване се регистрират и параметри на здравното състояние, се дефинира и следващото изискване – да се получават;

·  отчети за здравното състояние на населението в аспекти на регистрирани заболявания (заболяемост по обращаемост), временна нетрудоспособност, резултати от профилактичните прегледи (общо и по възраст, пол, заболяване и пр.) и редица други.

     б) Общината трябва да има канал за комуникация с НЗОК

Общината трябва да може да предлага на (изисква от ) НЗОК корекция на дейността на институциите, обслужващи населението й. Например: да предлага увеличаване на профилактичната дейност, да изисква повишаване на качеството на диагностичната дейност по определени болести и пр.

Влиянието на общината може да се регламентира в широки предели: размяна на информация, въвеждане на определени регулативни функции, използване на икономически механизми (например общината да заплаща на НЗОК извършването на някои допълнително поръчани от нея дейности) и пр.

     2. По отношение на болничното обслужване и финансирането на болничните заведения

     Отговорността на общината в този аспект трябва да се раздели на два дяла: а) грижа за болнично обслужване на населението; б) проблем за управлението на собствеността и финансирането на “собствените” болнични заведения. Разглеждам двата дяла поотделно.

     а) Грижа за болничното обслужване на населението на общината

     Всички общини в България трябва да имат отговорности по осигуряване на адекватно болнично обслужване на населението си. За целта трябва да се осигурят финансови средства – примерно  “фонд болнично лечение”. Средствата за фонда се планират на база “лева на един жител” или “лева на един преминал болен” (умножени по броя на очакваните болни от общината) – за една година. В размера на тези средства задължително се включват и амортизационни отчисления. Между другото, по съобщения в медиите, в новия начин за планиране на бюджета на общините, имащи болнични заведения, за 2003 г. се предвижда подобен подход. Новото в моето предложение е, че такива средства трябва да се планират за всяка община - независимо дали има, или не болнични заведения.

Забележка. Разчетите се правят за болнично лечение в общинските болници, диспансерите и областните болници.

След като всяка община разполага с “фонд болнично лечение” за населението си, тя ще заплаща от този фонд болничното лечение на всички свои жители, в която и да е болница от изброените по-горе [4] .

По този начин “парите ще следват пациента” – подход, известен от реформата във Великобритания.

В резултат на това ще се получат редица полезни следствия:

-     ще изчезне напрежението между общините, в които има болници (диспансери) и в които няма такива - по повод на финансирането им и обслужването на жители на други общини;

-     болниците ще започнат да се конкурират в привличането на пациенти - пред общините - като предлагат по-изгодни финансови условия, и пред пациентите - като предлагат по-качествено медицинско обслужване;

-     болниците ще получават ясни приходи (вкл. амортизационни отчисления) за всеки отделен пациент и по този начин ще имат силни стимули за привличане и качествено обслужване на пациентите си;

-     общините ще поучат ясна представа за търсенето и оттук за мястото и ролята на “своите” болници - така по-лесно и на базата на реални данни ще могат да правят разчети за бъдещото им развитие (или ограничаване, закриване).

     б) Проблем за управление  на собствеността и финансирането на “собствените” болнични заведения

     От изложеното в т. а) става ясно, че всяка болница (диспансер) ще получава заплащане от общините, от които постъпват пациенти. По този начин общината - собственик на дадена болница, ще заплаща само разходите за лечението на пациентите от собствената си територия. Разбира се, (съгласно ЗМСМА) същата ще заплаща и средства за развитие на болницата – за капитален ремонт и за придобиване на дълготрайни материални активи (ДМА). Във връзка с това общината ще може да оценява ролята и мястото на дадена “своя” болница по допълнителни критерии, като например:

-     привличане пациенти от други общини, които стават клиенти на местната икономика (хранене, транспорт, друго обслужване и пр.);

-     осигуряване на работни места, и то на висококвалифицирани нейни жители;

-     издигане на престижа на населеното място и на общината като цяло.

     Когато тази оценка е положителна, може да се очаква, че общината би вложила допълнително инвестиции (за ДМА, за квалификация на персонала и пр.) за развитие на болницата. В обратните случаи общината би имала сериозни доводи за ограничаване (прекратяване) дейността на болницата.

     По този начин анализите за ролята и мястото на дадена болница (диспансер) в дадена община ще могат да се обогатят и допълнително да се обективизират, както с икономически разчети, така и с оценки от типа на гореописаните.

     Реализацията

     3а реализация на изброените функции е необходимо във всяка  община да се развие мощно експертно осигуряване по отношение на управлението на общинската здравна система. Това може да стане по класическия начин - с разкриване на щат за общински лекар и съответна администрация. Има, разбира се, и по-рационални подходи. Един от тях е осигуряването на експертна помощ. Това означава наличие на минимален брой щатни длъжности и основно - възлагане на поръчки за извършване на една или друга дейност към институции, имащи съответен експертен капацитет. Тук са възможни алтернативи. Едната е да се използва капацитетът на научни и образователни институции – във и извън здравеопазването.

Възможност с интересен потенциал е да се прецизират ролята и мястото на Районните центрове по здравеопазване (РЦЗ). Те, като орган на Министерството на здравеопазването, могат да провеждат държавната политика на местно равнище именно посредством реализация на такива експертни дейности за осигуряване на управленските функции на съответните общини. От друга страна, събраната от РЦЗ информация в изпълнение на тези функции значително ще подпомогне централното управление в изясняването на състоянието на общинските здравни системи [5] .

     Едно допълнително  полезно следствие

Освен изброените ползи от въвеждането на подобни предложения може да се очаква още една. Известно е, че финансирането на общинските болници понастоящем, освен че е недостатъчно, е и крайно неравномерно.

Редица данни [6] от много години показват разлики (дори в еднотипни болници) в порядъка на пъти. Това е ясно очертана неравномерност и несправедливост в изразходването на обществени средства, както и в получаването на медицинско обслужване от населението на различните общини. Поставянето на финансирането на болниците в горните рамки ще осигури едно по-равномерно и по-справедливо разпределение на средствата за болнично обслужване по територията на страната.

     Обобщение

Разбира се, всичко това са по-скоро насоки за обсъждане, отколкото готови за незабавно внедряване предложения. Може да се помисли и за някакъв локален експеримент. Общата идея, заложена в предложенията, е очевидна - ако искаме наистина да имаме силно местно управление на общинските здравни системи, трябва да му осигурим като минимум:

     1. Ясна нормативна база, която да дефинира както отговорности, така и правомощия на общинските ръководства.

     2. Мощно експертно осигуряване.

     3. Съответни финансови ресурси и възможности за тяхното пряко управление.

     Има и един особено дискусионен момент. Съгласно ЗЗО НЗОК рано или по-късно ще трябва да поеме цялостното финансиране на болничната помощ и тогава горните предложения стават безсмислени. По принцип това е така. Има обаче три съществени съображения:

     1. Не е ясно дали и доколко в средносрочен план НЗОК ще може да осигури това цялостно финансиране, без увеличаване размера на осигурителните вноски. А това увеличаване е свързано със сложни финансови и социални проблеми.

     2. Докато НЗОК осигури ресурси, за да поеме това цялостно финансиране, ще бъде изключително полезно то да се симулира по посочения начин. В даден бъдещ момент просто НЗОК ще замени общините в това финансиране по вече уточнени разчети, схеми и механизми.

     3. Дори и това да стане, съгласно действащия ЗЗО общините ще трябва да продължат да финансират болниците си за осигуряване на ДМА – всъщност за развитието им. Информациятаполучавана от общините чрез реализация на дейности 1 – 4, ще бъде от изключителна полза за визията им за бъдещето на тези техни болници.

     Заключение

Трябва да подчертая, че въвеждането на предложените решения при цялата им дискусионност изисква наистина доста усилия за промяна на нормативната база, разработване и прилагане на организационни и други решения, но категорично не изисква съществено увеличение на съществуващите финансови средства. Даже напротив – това ще съдейства за по-точното определяне на зоните, в които могат да се очакват икономии от такива средства. Например – дадена община ще може да прецени в икономически категории дали и доколко трябва да финансира развитието на дадена болница, друга община – да прецени дали може да организира и заплаща транспорта на свои жители до болницата на друга община и пр. Изобщо – въвеждането на икономически критерии за разходи, ползи, ефективност и пр. ще съдейства за съществено намаляване на реториката и емоциите в тази сфера и замяната им с точни разчети.

Литература:

1. България 2000: Доклад за човешкото развитие. Мозайката на общините. Програма на ООН за развитие, UNDP София.

2. Бюлетини “Икономическа информация за здравеопазването” на Националния център по здравна информация – 1993 – 2002 г.

3. Воденичаров, Ц. По-добро здравеопазване чрез повече местно самоуправление. - Здравен мениджмънт, 2002, т. 2, № 3, 1.

4. Давидов, Б., Хр. Грива. Методът “среден разход на диагноза”: същност, резултати, възможности за приложение. С., Национален център по здравна информация, 2000 г.

5. Давидов, Б. Общинската здравна служба: икономически проблеми и възможни решения. Дисерт., Автореферат.

6. Делчева, Е., Б. Давидов. Непазaрни дефекти в здравеопазването. – В: Пазарни и непазарни дефекти в социо-културната сфера. С., Университетско издателство “Стопанство”, 2000 г.

---