Пълен текст

През последното десетилетие обект на нарастващо внимание е измерването на дейността по производство на медицинско обслужване. То е съсредоточено върху връзките между организационна структура, клинична практика и постиганите при пациентите резултати. При това категорично се приема, че медицинската практика трябва да се основава на факти. Последното намира силна подкрепа от организации като Агенцията за здравни изследвания и качество, както и от акредитиращи институции – Националния комитет по осигуряване на качество и Смесената комисия по акредитация на здравните организации. Дейността на тези, други частни научни организации и Федералното правителство на САЩ не са довели до построяване на унифицирана концептуална рамка за собствена оценка на дейността на системата на медицинско обслужване. За изследователите обаче е ясно, че тези усилия следва да са част от по-широка стратегия за повишаване качеството на медицинското обслужване и подобряване по този начин на резултатите при отделния пациент. Авторите констатират отсъствие на еднопосочност в дейността по изследване на здравната система относно връзката между здравна практика и здравни резултати сред населението. Една от причините за това според тях е липсата на консенсус по подхода за операционализиране мисията на здравеопазването. В това отношение се съобщава за формиране през 90-те години на движение сред здравното съсловие, стремящо се към предефиниране на операционалните аспекти на собствената мисия в светлината на доклада “Бъдеще на здравеопазването”, разработен от Института по медицина, в който са представени основните функции на здравеопазването – оценка, разработване на политика и здравно осигуряване. Използвайки това функционално ядро, изследователи и практици се опитват да моделират здравната практика и да оценят аспектите на здравната дейност. За съжаление усилията им се съсредоточават само върху един аспект от дейността на здравната система – ключовите процеси, свързани със здравната практика, но с едно съществено изключение, че много широко разработват едно ниво на здравната система - местната здравна дейност. Нещо повече, при отсъствие на концептуален модел на здравната система, недостатъчни са опитите да се изяснят ефектите от действието на външните фактори върху системата като цяло, нейните подсистеми или да се изследват връзките и взаимодействията между различните системни компоненти. Именно във връзка с осигуряване на научна основа за изследване дейността на здравната система е необходимо да се построи концептуален модел (рамка), който да разкрие различните компоненти на системата и връзките между тях. Такъв продукт авторите предлагат в своята публикация.

 

Използвани методи

Предложеният от авторите концептуален модел е въз основа на разработката на Donabedian (свързва структура, процеси, изходи и резултати в модел за качествена оценка и мониториране на системата) и сходен модел от средата на 90-те години на B. Turnock и A. Handler (като основа за изследване дейността на здравната система). Предложеният модел е разработен от експертна група и Офиса на Програмата по здравна практика на центровете за контрол и профилактика на болестите.

 Основните компоненти на модела са представени на фиг. 1.

Фигура 1: Концептуален модел (рамка) на здравната система

като база за измерване на системната дейност

 

Измерването на здравната система – степента на реализиране мисията на системата – изисква способност за измерване на всеки от компонентите и на техните взаимовръзки. Всеки от компонентите се описва и обсъжда поотделно, но здравната система се разглежда като отворена система, чиито връзки са с характер на взаимодействие и взаимно приспособяване. Между компонентите има и обратни връзки, повечето от които не са описани в тази публикация, за да се запази анализът на равнището на представения модел. Моделът може да се използва като основа за измерване дейността както на здравната система като цяло, така и на отделна организация. Той може да се приложи и за различни нива на националната, общинската или местната здравна система. Моделът е приложим и по отношение на осъществяването на специфични здравни дейности или програми, но фокусът в публикацията е насочен към по-комплексните системи.

 Всеки от компонентите се влияе от социалната, икономическата и политическата среда, в която системата функционира. Реализирането на мисията и функциите на здравната система може да се постигне при наличието на съответен структурен капацитет (напр. човешки и информационни ресурси). Конституиращите този капацитет ресурси и връзки се използват за осъществяване на процесите в здравеопазването, които са свързани с идентифициране здравните потребности на населението, определянето на приоритетите и начина на насочването им, проектирането на резултатите от фундаменталните процеси, здравното обслужване, здравната политика и здравните интервенции. Системните процеси се разглеждат като същността на здравната практика. Крайните резултати на здравната практика формират изхода на системата, измерван обикновено като форма на подобрение в здравния статус на населението.

 

Макроконтекстът

Това е надсистемното равнище и средата, която пряко или косвено въздейства върху съществуването и функционирането на здравната система. Той инкорпорира феномени като социалните, политическите и икономическите сили в цялото общество (напр. националната икономика във всяка точка от времето); степента на потребност и търсене на здравно обслужване от населението; социалните ценности и предпочитания към продуктите на здравната система; външните на здравната система сили, които й въздействат за функциониране по конкретен начин (напр. системата за медицински доставки, модерни технологии и характера на федералните-щатските-местните взаимовръзки). Включването на макроконтекста в модела разкрива обвързаността на здравната система в динамично взаимодействие с множество външни за нейната мисия и цел фактори. Макроконтекстът може да повлияе дейността на здравната система чрез въздействие върху нейната мисия (напр. промените в системата на медицинските грижи може да повлияят начина на формулиране на нейната роля), върху капацитета (напр. наличие само на ограничен обем финансови или човешки ресурси), върху процесите (напр. технологичното развитие може да измени ефикасността на интервенциите), върху изхода (напр. релевантността на конкретен здравен статус се определя от социалните ценности и потребности във всеки момент от времето). Днес контекстът, в рамките на който функционира здравната система, както и неговото въздействие върху системните компоненти, не е добре формулиран. Авторите допускат, че изследователите и практиците, стремящи се към изясняване въздействието на социалната, икономическата и политическата среда върху дейността на здравната система, вероятно ще предложат измерители на специфичните макроконтекстуални променливи от източниците на данни за обществения и частния сектор. Съществуват множество възможни въпроси и измерители, но засега за много интересни макроконтекстуални идеи (напр. обществени ценности) такива има недостатъчно или въобще и няма.

 

Мисия

Мисията на здравната система включва нейните цели и начина на операционализирането им на концептуално равнище. Според авторите в началото на 21 век мисията на здравеопазването е да осигури условия, при които хората да са здрави. Тази мисия е концептуализирана чрез основните функции на оценка, разработване на политика и осигуряване. Тези функции многократно са дефинирани и описвани, откакто за първи път са описани в доклад на Медицинския институт. Те обаче следва да представят основните начини за разкриване и насочване на здравните проблеми чрез организирани, колективни усилия. Измерването на “мисията” на здравната система е възможно само при разграничаването й от другите компоненти. Така приносът на промените в мисията на здравеопазването през 20 век по отношение на системния капацитет или на процесите би могъл да се представи чрез “времето” като сурогат на мисията. Също така, ако целта е да се изследва мисия или цел през системите (напр. чрез международно сравнение), възможно е операционализиране относно формата на мисията на конкретна здравна система според нейната насоченост – към “обществено” или “индивидуално” здравно обслужване.

 

Структурен капацитет

Авторите разглеждат структурния капацитет като съвкупност от кумулативните ресурси и взаимодействията, необходими за осъществяване на основните процеси в здравеопазването. Структурният капацитет включва елементите, показани на фиг. 1. По-подробно описание на елементите може да се намери в: Turnock, B. J. Public Health: What it is and How it Works. Gaithersburg, Md.: Aspen Publications, 1997. Измерители на структурния капацитет на здравната система се откриват под най-различна форма в голям брой източници. Например много ценен източник са публикуваните от Националното сдружение на окръжните и градските здравни органи няколко разработвани към момента на публикацията национални профила на местни здравни отдели с широка оценка на здравната инфраструктура. Подобна информация е имало в държавните здравни органи докъм средата на 90-те години на миналия век чрез Асоциацията на щатските и териториалните здравни органи, управлявани от Здравния фонд. Доколкото източниците на данни не разполагат с пълна информация за структурния капацитет на здравната система, представеният концептуален модел предлага възможност да се разработи единна съвкупност от въпроси за реформиране на съществуващите бази данни във връзка с последователното генериране на знание за структурния капацитет във взаимодействие с другите системни компоненти. Подобни усилия могат да формират потребност от разработване на по-комплексни и логични измерители на структурния капацитет на здравната система и да подпомогнат практиците в разкриването на областите от капацитета, изискващи укрепване.

 

Процеси

Практическото здравеопазване може да се разглежда и чрез ключовите процеси, чрез които практиците се стремят да разкрият, насочат и определят приоритетите на обществените или популационните здравни проблеми, ресурси и резултати от по-фундаменталните процеси, здравни интервенции, политика, правно регулиране, програми и обслужване. Процесите в здравеопазването са тези, които разкриват и насочват здравните проблеми, както и програмите, и обслужването в съответствие с предписанията и обществените приоритети. В началото на 21 век процесите на здравеопазването се изразяват в “основното здравно обслужване” и са ядрото (същността) на здравната практика. Това са:

·        Мониториране на здравния статус за идентифициране на обществените здравни проблеми.

·        Диагностициране и изследване на здравните проблеми и рискове в общността.

·        Информиране, обучение и разширяване правата на хората относно здравните въпроси.

·        Мобилизиране на общественото сътрудничество за разкриване и разрешаване на здравните проблеми.

·        Разработване на политика и планове в подкрепа на индивидуалните и обществените усилия.

·        Усъвършенстване на законите и правната регулация по опазване на здравето и осигуряване на сигурност.

·        Свързване на хората с потребността от лично здравно обслужване и осигуряване с обикновено недостъпни здравни грижи.

·        Осигуряване на компетентно здравеопазване и работна сила за лични здравни грижи.

·        Оценка на ефективността, достъпността и качеството на персоналното и популационното здравно обслужване.

·        Провеждане на научни изследвания за възпроизводство на нови схващания и иновационни решения на здравните проблеми.

Авторите препоръчват това основно здравно обслужване да се разглежда като отчасти циклично. Цикълът започва с разкриване и изследване на здравните проблеми. Тези начални процеси, във връзка с процеса на мобилизиране и обучение на общностите, водят до разработване на политика и планове за действие. Чрез действията на компетентни професионалисти те се преобразуват в резултати или интервенции на здравната система, укрепване на правното регулиране и законите и разработване на други мероприятия и обслужване, които се свързват с индивидите и населението. Науката може да даде своя принос в няколко точки на цикъла; оценката създава обратната връзка от резултата към планирането на здравната система. Резултатите от оценъчната дейност пряко допълват научните находки във всяка конкретна област. Показаната на фиг. 1 обратна връзка най-вероятно има своите алтернативи.

Исторически опитите за измерване на здравната практика са фокусирани върху резултатите – категорийните здравни интервенции. През последното десетилетие, с изясняването на основните здравни функции чрез рамката на основното здравно обслужване, се появяват опити за разработване на генерични измерители на здравната практика извън фокуса на категорийните здравни интервенции чрез изместване към единиците на измерване от общността и организацията. Опитите за измерване на процесите в здравеопазването следва да надскочат категорийните програми, дори и то да ги включва, доколкото здравната практика не е сума от тях.

Съвместно с Центъра за контрол върху болестите (ЦКБ) при Службата по изпълнение на Програмата за здравна практика, изследователите от Илинойския университет в Чикаго и Университета на Северна Каролина са разработили през периода 1991 – 1995 г. съвкупност от 20 консенсусно приети измерителя за дейността на здравната практика. ЦКБ разработва по-широка съвкупност от измерители за щатска и местна здравна практика като част от Националната програма за стандарти на здравната дейност. Те ще бъдат включени в ревизиите по Протокола за оценка на качеството в здравеопазването като нов инструмент за самооценка и разработване капацитета на обществената здравна система за Мобилизиране за дейност чрез планиране и партньорство (MAPP). Тези измерители ще са полезни и като част от Националната програма за доброволна акредитация по отношение на дейността на щатските и местните здравни организации. С изпълняването на определени условия и изисквания при внедряването им (широко внедряване, събиране на всички данни през определени интервали) те могат да се превърнат в национално договорена система, което ще позволи сравнение във времето и изследване на взаимовръзката на здравните процеси със структурния капацитет, резултатите и мисията.

 

Резултати

В идеалния случай процесите на планиране и разработване на политика генерират интервенции (резултати), предназначени да подобрят здравния статус, основата на здравната система. Тези незабавни и дълготрайни промени, на които са подложени индивидите, семействата, общностите, изпълнителите и населението, са системните резултати (изходът на системата), кумулативният резултат от взаимодействието на структурния капацитет и процесите на здравната система, конкретния макроконтекст, мисията и целта на системата. Резултатите могат да се използват за производство на информация за дейността на системата като цяло, включително – нейната ефикасност, ефективност и способност за постигане на равенство между групите население.

Измерването на структурния капацитет на здравната система (например разходвани долари, брой на адекватно обучения персонал) и дори процесите на здравеопазването би могло да се осъществи чрез относително ограничена съвкупност от измерители. По-трудно е да се представи използването на ограничен набор от измерители за оценка на изхода на системата, защото всяка уникална интервенция или резултат може да се свърже с множество резултати. За да се направлява оценката на дейността на здравната система по отношение на изхода, от 1990 г. са утвърждавани 10-годишни нацинални здравни цели. За повечето (но не за всички) цели са внедрени адекватни системи за наблюдение (например виталните записи), което позволява лесна оценка на данните за проследяване на промените в резултатите за определен интервал от време. Ако тези измерители на изхода са свързани с информация за капацитета или за генеричните процеси в здравната система, изследователите и практиците могат да пристъпят към разработването на едно по-добро разбиране на конкретния принос на здравната система по отношение на здравния статус, освен ползата, която обикновено се извлича при оценката на една специфична здравна програма или интервенция.

 

Взаимовръзка между компонентите

Повечето публикации по дейността на здравната система са фокусирани върху внедряването на специфична категорийна здравна интервенция (изход) и нейния потенциален или действителен принос по отношение на един или повече резултати на здравния статус (например имунизация и инфекциозни заболявания, пренатално обслужване и отклонения в бременността). Много малко от тези разработки правят връзка с изхода и процесите на здравната система (като оценка и планиране) или със структурния капацитет на системата (например човешки или информационни ресурси).

Изследванията по генеричната здравна практика са фокусирани главно върху дейността на здравната практика (процеси), вместо върху взаимодействието между дейността на практиката и другите системни компоненти. Като дават редица примери, авторите посочват само един случай на изследване взаимодействието между процесуално изпълнение и измерители на здравния статус за една общност, при което се установява отсъствие на логична връзка между процесуална дейност и резултати. Очевидно използването на концептуална рамка за здравната система като основа за измерване на здравната дейност ще насърчи изследователите да проучват взаимодействието между различните компоненти на модела. Съответно такава рамка може да мобилизира мениджмънта на дейността и усилията за подобряване на практическата здравна дейност. Резултатът е свързан с реконструкция на здравната инфраструктура, организирането на държавната и местната здравна дейност около конкретна рамка на основно здравно обслужване (например Инициативата за национални стандарти на здравната дейност) и реализирането на всеобщи здравни цели (например Здраво население към 2010 г.). Въпреки че в една общност тези дейности се осъществяват най-често едновременно, техните връзки и взаимодействия никога не се очертават ясно. Значението на използването на обща рамка за научни изследвания и мениджмънт на дейността във връзка с укрепване на научната основа на съвременната здравна практика се признава от ЦКД на Офиса на Програмата по здравна практика и Националната програма за реформа – една голяма инициатива за реформиране на здравните системи, спонсорирана от Фондация “Robert Wood Johnson” и Фондация “Kellogg”.

 

Бъдещето на рамката (модела)

Изследователи и практици, занимаващи се с развитието на здравната система, бавно генерират разработка за изследване аспектите на дейността й. Тези усилия обаче се осъществяват без унифициран концептуален модел и договорена съвкупност от измерители. През 21 век продължава да се подобрява дейността на здравната система и нейната способност да реагира ефективно Особено важно е, че здравните изследователи и практици реализират своите усилия чрез договореност по рамката, която специфицира компонентите на здравната система и начина на тяхното взаимодействие.

Концептуалната рамка може да насочва разработването на стратегии и научноизследователския потенциал към мониториране на дейността на здравната система, генерирането и финансирането на научни изследвания и други дейности за усъвършенстване на системата. Авторите смятат, че моделът ще позволи на здравните изследователи, практици и политици по-ефективно да проучват връзката между здравната практика и популационните резултати, което ще съдейства за разработване научните основи на здравната система.

(Цитирана литература – 31 източника).

---

 

Адрес за кореспонденция: Д-р Добрин Кръшков – главен асистент, Катедра “Здравен мениджмънт”, Факултет “Обществено здраве”, Медицински университет – София; e-mail: [email protected].