Автор: В. Борисов

Заглавие: Клинична свобода и здравен мениджмънт. 2, 2002, № 1, 44-46.

Ключови думи (авторски):

Ключови думи (MEDLINE): Delivery of health care - organization and administration; Patient care management;
Physicians - psychology; Physician's practice patterns; Professional autonomy; Conflict of interest.

Рубрика: Дискусионен клуб

Един от ключовите и най-дискутираните проблеми в епохата на всеобщи здравеопазни реформи е свободата на клиничните решения на лекаря, има ли тя определени граници и подлежи ли на контрол.

Известно е, че от векове личността на лекаря, неговите професионални умения и морални черти са били определящи и недосегаеми фактори за успешна лечебна дейност. Ореолът на лекаря почти до днешни дни е свързан с представата за едно висше изкуство, за една автономна територия на дейност, неподвластна на всякаква външна намеса и влияние.

Върху тази основа се е изграждала затворената съсловна психология на лекарите, закрепвана с годините и останала непоклатима дори днес в условията високо технологизиращата се и социализираща се медицина. Илюстрация за тази затвореност е и фактът, че в нашето ново законодателство единственото съсловие, на което е посветен специален закон, е лекарското. По закон никое друго съсловие – нито учителите, нито инженерите, нито търговците – няма своя “съсловна” организация. Този факт още по-силно ограничава и обособява лекаря в едно затворено професионално, организационно и психологическо пространство.

Разбира се, уникалността на лекарската професия с нейните непреходни, хуманни цели и етични принципи е общопризната. Но в условията на фундаментална промяна в здравеопазната система изниква фундаменталният въпрос: докъде се простира уникалността, респективно недосегаемостта и свободата в дейността на лекаря? Непосредственият практически проблем за решаване е: подлежи ли лекарската дейност на регулиране и контрол, в каква степен и в какви посоки?

Наблюдателите в целия свят отбелязват един непреодолян конфликт в процеса на здравните реформи – конфликтът между клиничната свобода и здравният мениджмънт.

Фигура 1

От една страна, идеята на клиничната свобода е да бъде осигурена автономна дейност на лекаря без да има каквато и да е външна намеса, контрол, критерии. Това е философията “Лекарят всичко знае, пациентът и обществото са некомпетентни, здравните администратори са помощни органи на лекаря, които само му осигуряват условия за изява на своите умения”.

От друга страна, идеята на здравния мениджмънт е, че здравеопазната дейност е комплексна и системна, тя е резултат от организираните обществени усилия, обществото предоставя ресурси и по необходимост се интересува ефективно ли се използват. Здравният мениджмънт е инструмент за обществен контрол върху здравната дейност.

Тези две гледни точки продължават да се разминават. Целта е те да се срещнат върху единната територия на добре организираната и ефективно управляваната национална здравеопазна система във всичките й сектори и нива. За да стане това е нужно постигането на общ език, общо мислене и общи действия на лекарите клиницисти и на здравните мениджъри.

Интересно е, че в някои европейски страни за тези цел се провеждат квалификационни курсове в две посоки – “Мениджмънт за мениджъри” и “Мениджмънт за медици”. Оттук се тръгва към баланса, общите виждания, взаимното разбиране и партньорство между клинициста и мениджъра. Отговорността на клинициста в този процес остро нараства. Той не само ще бъде обект на управленски контрол, но трябва да бъде способен за директно участие в управленския процес – в замисъла, приемането и осъществяването на управленсите решения. Известният здравен политик Дейвид Хънтър озаглави една своя статия доста предизвикателно: “Клиницистите в мениджмънта – бракониерите стават лесничеи”. Може да се спори много около това заглавие, но едно е несъмнено – преки реализатори на здравните разходи са лекарите-клиницисти и те не могат да не приемат своята отговорност за тези разходи. А отговорността за контрола върху изразходването на ресурсите е функция на здравния мениджмънт.

В тази светлина протестът (явен или мълчaлив) на много клиницисти срещу възможно “вмешателство” в тяхната клинична свобода, в техния клиничен талант от страна на здравните мениджъри следва да бъде преосмислян. Това не може да бъде традиционната професионална съпротива срещу “некомпетентни въздействия”, това следва да бъде съпротивата на обосноваността. Много надежден инструмент в тази насока е съвременната концепция за медицина върху доказателства (Evidence-Based Medicine). Всяка свободна клинична крачка изисква пределно ясна обоснованост от гледна точка на ефективността и здравните приоритети. В тази насока въвеждането от НЗОК на т.нар. клинични пътеки е абсолютно наложителен подход (друг е въпросът как са съставени те и доколко се фетишизират). Няма здравеопазна система с безгранични ресурси. Няма медицина с безгранични възможности. Реалистичният подход налага реалистично съчетаване, реалистична интеграция на желанията на пациента, възможностите на клинициста и наличните ресурси. Няма кой друг да осъществи тази интеграция освен високо квалифицираният здравен мениджър.

Представената тук схема илюстрира спецификата и различието между клничните и мениджърските решения. Най-същественото различие е отношението им към приоритетите на здравната организация. Макар и взаимно свързани, не е трудно да се разбере, че единият тип решения субординират другия тип решения.

Преодоляването на конфликта “клиничната свобода – здравен мениджмънт” ще бъде доказателство за нова организационна и професионална култура в здравеопазната система, основа за нейната реална промяна.

Проф. д-р Веселин Борисов, дмн - заместник-декан и ръководител на Катедра “Здравен мениджмънт” на Факултет “Обществено здраве” при Медицинския университет – София.