Пълен текст

Причини за високата заболеваемост и смъртност от сърдечносъдови заболявания (ССЗ) в България и отговорности...

- Като специалист с много голяма практика в областта на профилактиката на ССЗ бих казала, че у нас нивото на рисковите фактори, установено от редица големи проучвания, не е много по-високо, отколкото в другите страни. Но показателите за смъртност от ССЗ са много високи! Връзката между рискова обремененост и заболяване е в ръцете на лекарите, тоест, намаляването на болестността и смъртността е зависимо от реалната кли­нична практика. Според мен, организацията и качеството на лечение не са на достатъчно високо ниво и при не много голяма рискова обремененост тези показатели за България са много лоши.

Когато се анализира проблема, обаче, винаги трябва да се подхожда комплексно и да се отчита, че причините и отговорностите трябва да се поделят между медицинската общественост и икономически, политически и организационни структури. Не е възмож­но само лекарите да са отговорни и само те да се опитват да решат проблема. Аз ра­ботя 30 години по проблемите на социално-значимите заболявания и за съжаление, бих казала, че не винаги има разбирателство, синхрон и последователност в действията на институциите.

Ролята на общопрактикуващите лекари и специалистите...

- Лечението на ССЗ има няколко аспекта. Единият включва професио­налната квалификация на лекарите, новите методи и технологии за изследване и лечение т.е. каква е кардиологията във ви­сокоспециализираните си нива. Имайки възможност да пътувам в чужбина и да сравня теоретичните познания на нашите специа­листи, както и практиката в университетски­те и високо-специализираните клиники, смятам, че нивото е високо.

Но големият пропуск е в друг аспект - кардиологията в първичната (доболничната) медицина, при общопрактикуващите лекари. Още през 1988г. участвах в симпозиум в Каунас на тема “Cardiology in primary healthcare”. Считам, че в България една от големите при­чини за високата смъртност oт ССЗ е именно ниското ниво на кардиологията в първичната здравна помощ. Оказва се, че голям про­цент от ССЗ се предотвратяват и лекуват точно от общопрактикуващите лекари. Ана­лизът на различни показатели подкрепя това твърдение. Напр. смъртността от инфаркт и инсулт в болниците не нараства така, както нараства общата смъртност в популацията. Много колеги кардиолози споделят мнени­ето, че усилията трябва да се насочат към “cardiology in primary healthcare”. Това е и мястото, където се провежда първичната и основно вторичната профилактика. Първич­ната профилактика влиза в задълженията и на много други институции и не-клиницисти (напр. ХЕИ, въпреки, че опита там не беше много успешен). Акцентът трябва да падне върху вторичната профилактика в първичната здравна помощ - с подобряване на квалификацията, с въвеждане на много точни кри­терии за оценка и алгоритми за поведение. В другите страни са разработени специфични ръководства за тази цел. За съжаление у нас няма изработени стандарти за профи­лактика. Това създава възможност за много свободни действия (разбира се лекаря трябва да бъде свободен), но при тези масови заболявания, засягащи цялото население и лекари с различна квалификация, трябва да има стриктни правила и контрол.

Ролята на държавата и здравната политика...

- В България е правено много по този въпрос. Още през 1974 год. Министерство на здравеопазването издаде методични указания (т.нар. “guidelines”) за лечение и профилактика на ССЗ, в които участвах като млад специалист и експерт. За сравнение, първите указания в Америка са от 1977г. В този смисъл се чувствам горда, че много отдавна държавните институции в България имат отговорно отношение, но за съжаление изпълнението на тези указания не се провежда адекватно. След реформата в здравеопазването и процеса на децентрализация е още по-трудно да отговоря защо нещата не вървят в добра посока.

Когато се прави здравна политика трябва да се използват експертите. Нека да се утвърди и да не се неглижира ролята на научните дружества. Мисля, че не е редно, когато една общност, каквато е кардиологичната, има становище по дадени въпроси, то да бъде пренебрегвано от държавните институции. Кардиологичното дружество изработи и прие консенсус за моно - и комбинирана терапия на хипертонията през 2005г., основан на три документа: Становище на СЗО и Международното дружество по хипертония; Европейски указания за лечение на хипертония и Американския доклад за 2003г. Това становище не се прие от министерството, от Комисията за позитивния лекарствен списък и респективно - от НЗОК. Не би трябвало да е така! Няма кой друг, освен съсловните организации, да изработи методични указания. Това е тяхната роля, на експертите и се базира на международни стандарти. В такъв аспект би трябвало да има една по-добра връзка, да се съобразяваме и да достигаме до консенсус в широк аспект. Ако ние имаме професионален консенсус би трябвало да имаме и общ консенсус, който да включи и държавните организации. Да се използват всички възможности и в крайна сметка да се получат резултати, основани на солидни дан­ни и доказателства.

Здравната промоция и образование...

- Бих искала да припомня големия дял, който има здравното образование. То все още не е на нивото, на което би трябвало да бъде. Всъщност, вече говорим за здравно образование, а не за здравна просвета. Това означава, че трябва да се започне от детската възраст с конкретни програми. Има малки пилотни програми, но това не е достатъчно. Именно към младите трябва да са насочени усилията. Следващите поколения също трябва да се информират и образоват, за да водят здравословен начин на живот, с който също мога да повлияят на подрастващите. Сегашното поколение, което в момента е обект на здравни грижи и интервенции от страна на лекарите, е с изключително ниска здравна образованост и с невероятно ниска заинтересованост по отношение на личното здраве. Това не може да се поправи с декрет, по желание или даже с лична интервенция.

Възможности за ефективна промяна...

- Личният контакт и личният авторитет на лекаря за провеждане на профилактични мероприятия - това е най-доброто. Но лекарите не винаги имат възможност и в други държави този въпрос е решен с участието на медицински сестри, други здрав­ни и немедицински професии. Има европейски програми, в които сестри участват в оцен­ката на риска по общоприети системи и на­сочват пациента към различни специалисти. Ние нямаме такава практика, но смятам, че това е приложимо в нашите условия. Среден медицински персонал, придобил специфична квалификация в кратък срок (1-2 мес.) може да дава наставления и да следи за изпълнението им, вкл. за медикаментозна профилактика. В тази насока все още има ресурси, които не са използвани. Не случайно се въвежда понятието “помощник на лекаря” и там могат да се включат хора с различен вид и степен на квалификация.

По отношение на това, дали трябва да се говори лично с пациента или да се предоставят печатни материали: според проучвания, които сравняват ефекта от интервенции в областта на профилактиката чрез беседи от лекаря или чрез листовки, се оказва че няма много голяма разлика. Считам, че това не е много вярно. Много е важно лекарят да се намеси и да даде указанията. За подробностите могат да се включат сестри или други обучени хора. Това, разбира се, е в рамките на луксозната медицина - трябва да се плати допълнително и да се отдели време за такива дейности. Това, което се прави у нас, сега е задължение на общопрактикуващите лекари, които са много заети с други дейности, не отделят достатъчно време и резултатите са лоши.

Има някои субективни пречки в про­веждането на профилактиката и промоция­та. Когато седемдесетте години в България се провеждаше хонорувана тема по хипертония, в света хората имаха институти по хипертония. За да се централизира обучението и да се дават национални препоръки би трябвало да има специфични структури. В Испания, напр. има клиники за високо рискови пациенти. В България, организацията с “клиничните пътеки” не позволява да бъде приет пациент с висок сърдечно-съдов риск (с тежка степен хипертония, затлъстяване, тежка дислипидемия). Разбира се, проблемът не е той да се лекува болнично, но трябва да се направят основните изследвания, да се проследи пациента и да се дадат насоки от специалист - кардиолог на неговия личен лекар за поведение и лечение. Може да спестят много пари и много нежелани ус­ложнения за пациента. Или да се възстанови системата с диспансери - във Франция има дневни стационари за хипертоници. Това е нещо, което в Националната Кардиологична болница бях направила и беше много успеш­но. Става въпрос за високо-рискови пациен­ти и тежко степенни хипертонии при хора в активна възраст. Изгражда се лечебна схе­ма, апробира се за кратък срок и след това наблюдението продължава в обичайните ус­ловия на труд и почивка.

Предстоящото приемане в Европейския съюз...

- Аз не виждам каква промяна ще има това за нас. Европа се страхува от нашите лоши здравни показатели; от едно население, което е “бедно, болно, застаряло, затлъстяло и с лош начин на живот” - това ще ги дръпне назад. И не без основание. Не става въпрос обаче за нашите елитни клиники и специалисти. В България първите сърдечни клапи започнаха да се поставят няколко години след като в света започна кардиохирургията.

Ще защитя честта на кардиолозите - всички методични указания за профилактика на ССЗ са преведени на български, издадени са в нашето официално списание Българска кардиология. Своевременно излезе и първо­то методично указание за профилактика на ИБС в клиничната практика през 1994г. и второто - 1998г. Преведено е и третото от 2003г. - в пълен обем и в джобен формат.Т.е., ние сме участвали в изработването им в Европа и след ги популяризираме в медицинската общност в България. Но всичко стига до тук. Рисковата оценка на пациентите все още не е влязла в нашето съзнание. А оценката на цялостния риск трябва да бъде водеща. За мен един пациент е по-важно да се оцени като цяло, какъв риск има той по отношение на цялостното си здраве и живот!

Медицинската професия и висок сърдечно-съдов риск...

- Недопустимо е нехайното отношение към професии с висок риск. Такава е напри­мер медицинската професия. Преди няколко дни консултирах една медицинска сестра, работила в Бърза помощ - жена с два инсулта в последните две години, с тежка атеросклероза на крайниците и пълна обтурация на субклавия. Друга пациентка - операционна медицинска сестра е с тежка съдова патология. Сега е предприета акция за женското здраве - колко много са жените в сферата на здравеопазването! През 70 - 80 години, с моите уважавани учители - ст.н.с. Славка Иванова и доц. д-р Здравка Каменова, проведохме едно проучване в Националната кардиологична болница на сърдечно-съдовата заболеваемост при здравните работници. Още тогава резултатите се оказаха много тревожни. Т.е медицината е една високо-рискова професия и в тази насока трябва, освен държавата да се замислят и професионалните организации и да предприемат действия. Да не говорим за транспорта, където патологията е изключително тежка. Разпадането на системите за диспансеризация и контрол доведе до много проблеми. За съжаление ние не уважаваме това, което е направено, забравяме го и започваме да строим всичко от нулата. Няма приемственост.