Пълен текст

В болниците нещо не върви - това почти единодушно се признава от всички. Но защо не върви? Тук вече мненията се разделят на един прост отговор и на един сложен отговор.

Простият отговор - “Няма пари!” - завладя медийното пространство и е удобен за публични изяви на политици, на болнични директори, началник отделения и др. Но този отговор не е професионален. Не е и верен. Защото с какво друго, освен с пари се правят годишни разходи от 7-8 милиона или 20 милиона в някои болници (примерите са реални). Хленчът “няма пари” е оправдателна констатация за болнични директори, но не е резултат на прецизен на професионален анализ.

Сложният отговор започва след констатацията “няма пари”. Сложният отговор е не само труден, но и неудобен за всеки, който носи една или друга отговорност за съдбата на болничното дело у нас.

Сложните отговори трябва да се изказват с пределно ясни думи. Иначе отговорът се губи, нещата се замъгляват в загадки. Има една песен на Лили Иванова “Не всичко е пари приятелю, не всичко е пари”. Тези думи на някогашната здравна професионалистка започват да звучат като мениджърски принцип. Приложен към болниците, този принцип съдържа и отговора на въпроса защо нещо в болниците не върви: “Не само поради недостиг на пари, приятели здравни мениджъри, но и поради още нещо!”. Именно това “Още нещо” е сложността на отговора.

Какво не ни казва теорията на здравния мениджмънт?

Да се освободим от тежките теории и да надникнем в ежедневието на болничното управление. В много от болниците се наблюдава явление, което условно бих нарекъл “Обезкръвяване на болниците”. Това е едно невидимо изтичане на жива сила, на човешки потенциал, на професионална енергия извън стените на болничното заведение.

Това “изтичане” започва от началник отделенията и водещите ординатори. В някои болнични отделения ще ви е трудно да намерите началник отделението през редовната работна смяна. Той е в “компенсация” или му се е “наложило да излезе”. Например, месечният график на един началник отделение показа, че той отсъства 9 дни от месеца - той е в “компенсация”. Редовно и точно всеки вторник и четвъртък. С магическата дума “компенсация” (свободен ден) удобно се обяснява защо началникът на отделение Х. в болница У. не е сред своя персонал 40 % от бюджета на работното си време.

Времето е безценен ресурс, но началник отделението е в “компенсация”. Великолепно би било, ако тази компенсация е за възстановяване на работната енергия на лекаря, а не за нейното изразходване в някоя друга лечебна структура. Но енергията на лекаря изтича по невидими канали някъде навън. И едва ли лекарят има безгранична енергия!

Спомням си откровението на един болничен директор. На въпроса ми не се ли преуморяват лекарите с работа извън болницата, неговият отговор бе: “Ами те идват тук в болницата, за да си починат”. Откровението понякога звучи жестоко. Според някои директори болничните лекари изразходват преобладаваща част от денонощието и енергията си в извънболнична дейност.

Картината се допълва от факта, че тази извън болнична дейност, изсмукваща силите на водещи специалисти, е по правило официално разрешена с подпис на болничния директор. Най-често болничните директори са безсилни да откажат такъв подпис, поради “колегиални съображения”. Този етичен мотив на пръв поглед е приемлив, но той е изключително рисков в условията на пазарния механизъм. И може да се окаже, че е псевдоетичен мотив.

Официалното място на водещите специалисти е в болницата, но те фактически не и принадлежат цялостно. И тяхната висока квалификация се превръща в полузамразен капитал, в непълноценен ресурс от гледна точка интересите на болницата. Възниква въпросът - дали наистина болницата е “търговско дружество?”. И кой директор на търговско дружество с лекота би приел неговата работна сила да се разпилява някъде другаде! Редица болнични директори откриват интересен вариант на решение, с което едновременно удрят два заека: съкращават частично лекарски длъжности и напълно легализират извън болничната дейност на водещите специалисти. Става дума за началник отделения или ординатори, преминаващи на 0,5 или 0,25 щатна длъжност. Според един болничен директор “те са съгласни дори и без заплата да заемат тези длъжности, но само да имат достъп до ресурсите на болницата”. Веднъж чух откровението на офталмолог от областна болница, че не го интересува заплатата, а възможността да ползва операционната.

Не е нужно да си голям експерт, за да установиш, че повечето болници са щатно претоварени, но не изобщо, а главно с лекарски длъжности. Проследяването на реализираните съкращения показва, че е съкращаван главно сестрински персонал. Това неизбежно води до влошаване на грижите за пациентите и изобщо качеството на медицинското обслужване. В някои болници броят на леглата е редуциран повече от 50 %, но броят на лекарските длъжности е непокътнат. Трудно обясним е неадекватно високият брой на лекарските длъжности в някои отделения по хирургия, АГ, психиатрия, дерматология, офталмология и други. Докато в Европа отношението “сестри-лекари” е 3 към 1 (дори 5 към 1), в някои наши болници то е под 2 към 1, дори близо до 1 към 1. Броят на лекарите е равен на броя на сестрите. Можем да се досещаме какво ще е съотношението между свойствените и несвойствените дейности при нашия болничен лекар. И отново се натрапва въпросът дали наистина нашите болници са търговски дружества, т.е. реални пазарни субекти?

Получава се омагьосан кръг: крайно нужният сестрински персонал е малко, а лекарският персонал източва професионалните си сили извън болницата. Болницата се обезкръвява, тя се задъхва, пациентите се задъхват, а болничният директор търси оправдателни формули. В тази атмосфера началник отделенията демонстрират незаменимост и недосегаемост. Тези банални проблеми имат съвсем небанално обяснение. Често се твърди, че водещите специалисти нямат мотивация за работа в болниците (поради ниско заплащане) и затова се насочват към извън болничната сфера. Но все пак защо при тази ниска мотивация те си остават в болницата? Познавам началници на отделения с огромна и изтощителна частна практика в своите амбулатории за специализирана извън болнична помощ. И въпреки това не напускат длъжността си в болницата. . . Защо е това раздвояване? Някои го обясняват с възможността за монополно положение на тези лекари в даден регион. Тези професионални дилеми на болничния лекар наподобяват ситуацията на мъж, раздвоен между брачната и извънбрачната любов. Неефективен в брака, той е извънредно старателен извън брака.

Феноменът “обезкръвяване на болниците” се дължи главно на два фактора:

· Той е един закономерен и обясним ефект на здравната ни реформа. Лечебната система е конструирана и фрагментирана така, че стимулира “извънбрачната” (пардон, извън болничната) професионална любов на болничния лекар.

· От друга страна, здравната реформа назова болниците търговски дружества (пазарни субекти), но управлението на техните ресурси продължава да е непазарно и със съмнителна ефективност. Принизен или липсващ е контролът на болничния директор върху засилващото се автономно поведение на началник отделенията и върху конкретната им отговорност за изразходваните ресурси.

И тук е големият парадокс на болничното управление: началник отделенията, които са ключова фигура и решаващ фактор в изразходването на болничните ресурси са извън отговорността за обема и формите на това изразходване (независимо от догмите на клиничните пътеки). Началник отделенията продължават да се чувстват безотговорни и за собственото си изразходване, което е против интересите на болницата като цяло.

Къде е изходът? Нещо трябва да се промени.

На макрониво - преосмисляне и корекция на нормативната база в посока на реконструиране на лечебната система за преодоляване на тежкия дисбаланс между извън болнична и болнична сфера. В структурата на болниците трябва да се обособи сектор (поликлиничен!?) за извън болнична помощ (outpatient department).

На микрониво - механизъм за децентрализирано финансиране вътре в болницата (реално пазарно финансиране). На тази основа - принципно нова отговорност и взискателност към болничните директори за поведението на началник отделенията и принципно нова отговорност и взискателност към началник отделенията за управлението на ресурсите, включително на техния собствен бюджет на времето.

А докато чакаме тези промени може би ще бъде полезно едно най-просто решение: Към документацията за провеждане на конкурси за началник отделения задължително да се включи нов документ - декларация от кандидатите, че ще работят само в болницата и никъде другаде. Така всеки кандидат за началник отделение ще поеме върху себе си една дилема, която засега тежи на плещите на болничния директор.

Адрес за кореспонденция: Проф. Веселин Борисов, дмн, ФОЗ, МУ София, ул. Бяло море No 8.