ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ - първа национална
конференция с международно участие
Стара Загора, 8-9 май 2003 г.
КРЪГЛА МАСА
“Предизвикателства на здравната реформа”
Три обстоятелства предизвикаха бурни дебати и придадоха на дискусията около кръглата маса силна прагматична насоченост и увереност на участниците, че направените от тях предложения ще намерят приложение в мениджмънта на здравната ни система.
- Като водещ модератор на кръглата маса проф. Овчаров очерта многообразието от предизвикателства на съвременния етап от реформирането на българското здравеопазване, но предложи участниците да се съсредоточат върху обсъждането на основните проблеми. По време на дискусията той умело насочваше изказванията чрез широко използване на казуси и примери от личния си опит като ръководител на най-голямото и най-старо висше медицинско учебно заведение в България.
- Д-р Антония Първанова взе участие в кръглата маса не само като специалист и експерт по здравен мениджмънт, но главно като политик - депутат в 39-то Народно събрание на Р. България. Тя открито заяви желанието си да съдейства за решаване на проблеми и внедряване в практиката на предложенията в рамките на своите правомощия.
- Проф. Воденичаров посочи, че основният акцент на реформата е върху потребността на обществеността от публичен дебат по проблемите на здравната реформа, в който да бъдат въвлечени широки слоеве от населението, а решенията следва да се вземат по възможност с консенсус, защото в крайна сметка всички решения в здравеопазването имат етичен характер.
Проф. Овчаров очерта предизвикателствата към здравните мениджъри на 21 век – широки и многопрофилни знания, професионален език и умения за комуникация с колеги, политици, бизнесмени, журналисти.
Доц. Юрукова и други участници поставиха въпроса за изходната потребност от базово медицинско образование и медицинска практика, преди да се стане мениджър.
Според проф. Борисов специалистът по здравен мениджмънт трябва да има образование по науката за здравния мениджмънт: “Тук се натъкваме на въпроса – доколко е развита науката за здравния мениджмънт? Доколкото е относително нова и доколкото има определена степен на незрялост, тя създава условия за доста варианти на образователен процес както в международен план, така и в България през последните 8–10 години. В нашата страна обучението по здравен мениджмънт се осъществява в рамките на неадекватен плурализъм. Поне на 8–9 места се издават академични документи за квалификация по здравен мениджмънт – Велико Търново, Ловеч, Свищов, Пловдив, Благоевград, Враца, Нов български университет и някои други немедицински университети. Обективното основание за това съждение е липсата на утвърдена научна основа в нашата страна. Създаването на факултети като нашия е опит да се преодолее този неадекватен плурализъм. За уточнение – ние сме за плурализма, но против волунтаризма, който внедрява ненаучните основи при обучението в която и да е страна, в частност и в здравния мениджмънт. Главното предизвикателство при създаването на катедра “Здравен мениджмънт” е да се използва дори монизъм при обучението – върху една концепция да се обучават хора, които ще получат дипломи, зад които се крие определен тематично-проблемен стандарт. Но ... дали да е базово, или след друго висше образование? Това е също спорен въпрос в мениджмънта. Моите впечатления, и в частност от Великобритания, са, че здравният мениджмънт е надстройваща се квалификация върху други висши образования – медицина, право, икономика, публична администрация, нърсинг. Това е определяща тенденция. Разкриват се обаче възможности за обучение на мениджъри, главно за оперативното равнище, без друго висше образование. За нас в този момент са решаващи магистърското образование по здравен мениджмънт и различни тематични курсове за квалификация по здравен мениджмънт. Ние ще вървим по тези два пътя. Във Варна вече са започнали следгимназиално обучение по здравен мениджмънт. Но тези кадри очевидно могат да покрият функции предимно на “помощник-мениджъри”.
Д-р Чамов цитира два лозунга на СЗО от времето на реформаторската епидемия в Европа: 1. “Адаптирайте, не възприемайте буквално.” 2. “Не всичко старо е лошо и обратното.” “Докога ще търсим чужди модели за внедряване? Особено в тази област. Ние минахме през много варианти. Участвам в реформата от самото й начало. Започна се с наредбата за управление на здравните заведения, която позволяваше от управлението да се изхвърлят медиците; премина се през дуализъм и накрая се определиха местата на мениджърите, които управляват здравните заведения. В резюме, ние трябва да се ориентираме към наш собствен модел, който да изхожда от нашите потребности, нашите традиции, нашия опит и нашия манталитет. Съществува тенденция за изместване на медиците от управлението на здравеопазването. Изкуството е как да се направи това постепенно, без сътресения и по български образец чрез преформиране на обучението и управлението на здравеопазването.”
Проф. Давидов заяви, че не е привърженик на идеята само икономисти да поемат управлението. “Със същата увереност бих казал, че може би това не трябва да са лекари с клинична насоченост. Не знам кога точно в процеса на обучението на лекарите у тях се формира синдром или чувство на лична отговорност и съпричастност към съдбата на пациента, т.е. лекарят завършва образованието си с чувството, че трябва да даде всичко каквото може за конкретния пациент; с тази убеденост да даде максимално всичко от себе си преминава и цялата му кариера. Добре. Но в управлението на заведение, където работят поне 100 души персонал и има поне 300 души болни, става дума за управление на ресурси на много пациенти. Получава се някакъв дуализъм – от една страна се прави опит да се обхванат всички пациенти и техните здравни проблеми, а от друга – индивидуалният вътрешен подтик и конфликт при конкретния пациент. От тази гледна точка всеки друг специалист (юрист, икономист, инженер и т.н.) по-лесно би се откъснал от товара на конкретния пациент и би гледал на заведението като цяло с неговото управление. Затова ми се струва, че лекар клиницист би трябвало да управлява най-много болнично отделение, където преобладават клиничните проблеми, а на ниво заведение или по-голям конгломерат от заведения, здравен регион би трябвало здравните мениджъри да са или лекари неклиницисти или други специалисти. Да не говорим, че една съвременна болница, дори в сегашна бедна България, има материални средства, съпоставими с едно предприятие. Тези материални средства, да не говорим и за човешките ресурси, които са на изключително високо ниво, имат нужда от специалисти по мениджмънт. Някак не е редно съдбата на 200 души, на 1000 души персонал в нашите болници да бъде поверена в ръцете на мениджър без специална подготовка по управление на човешки ресурси и материални средства. В медицината се отива вече към тясна специализация. В мениджмънта има специалисти по управление на човешките ресурси, управление на финансовите ресурси и др. На студентите медици още в ранни години следва да им се подсказва клиничната и мениджърската възможност.”
Д-р Първанова: “Здравният мениджмънт е като философия."... “Не сме готови да представим готови кадри на пазара, които да задоволят потребностите на болничния или доболничния сектор. Практическата потребност е за около 700 добре подготвени мениджъри. Такава готовност в момента обаче няма. Т.е. ние тепърва ще ги подготвяме. Следователно това за което се опитваме да говорим е, че през последните години за пръв път започна да се говори за пазар, за търсене и предлагане, за здравни услуги. Това е нашата заслуга (на специалистите по здравен мениджмънт – бел. ред.). Наша заслуга е, че за първи път се говори за управление на лечебното заведение от хора с мениджърско образование.” Д-р Първанова определя като първа и преходна стъпка към подготовката на здравни мениджъри стандартно зададеното обучение от 200 часа по здравен мениджмънт, за което документ може да се получи от много места и срещу заплащане. “Вярно, че това много подбива кредита на специалността, защото всеки се появява с такава хартия или има изкаран някакъв курс по здравен мениджмънт, макар и 200 часа. Това никого не ползва. Но не трябва да забравяме, че сме тръгнали от нищото. Следователно като едно стъпало това засега може да бъде преглътнато. Въпросът е докога нашата толерантност към специалистите по здравен мениджмънт ще продължи да бъде толкова широка? ... Кога идва моментът, когато ние трябва да кажем, че е задължително всички ръководители на областни болници да са с магистратура по здравен мениджмънт? По-нататък вече следва и въпросът дали обучението по здравен мениджмънт трябва да бъде базово, или надстроечно. Естествено, че при сегашната конфигурация на болницата като търговско дружество има необходимост от обучение на всички нива на управление, а не само на топ-мениджъра. Ако има магистратура по здравен мениджмънт, един професионалист едва ли ще стане администратор в отдел. Това ще бъде връщане назад от гледна точка на кариерата. В същото време при базовото следгимназиално 4-годишно обучение по здравен мениджмънт специалист на 22 години – никой няма да го приеме сериозно в управлението на болницата. Следователно изисква се намиране на подходяща ниша и на този вид образование. Именно базовият мениджмънт подготвя точно този среден ешалон на управление на болницата. За по-високите нива вече следва да се говори за мениджър с магистърска образователна степен. Каква е международната практика? В Англия, в Холандия, в Белгия, във Франция мениджърът е с първоначално образование лекар. Лекарят учи 6 години, след това специализира, след това тясно специализира и става брилянтен гинеколог или голям хирург. Защо след това да започне да се занимава само с административна дейност? Той е отделил достатъчно дълго време в своята кариера за своето обучение и се е насочил към някакъв тесен медицински профил. През последните 12 години във високите и най-високите етажи на управление на здравеопазването у нас работят хора с посредствена квалификация по отношение на управлението. При контакта на лекаря 1 : 1 с пациента той развива чувството, че може да носи всякаква отговорност. Но да управлява 20 до 200 лева от джоба на пациента, не е същото, като да се управляват 20-те млн. на СБАЛСМ “Н. И. Пирогов”. Това, което дискутираме с проф. Воденичаров, е че най-после трябва да се направи анализ на нашата реформа. Какво сме искали ние от тази реформа, откъде сме минали и какво по-нататък следва да се направи? Питам го – а как да направим този анализ, след като начинът, по който е проведена реформата не е професионален? Ако беше професионално подготвена, трябваше да се знае: какво се иска да се направи, как да се направи, как да се обезпечи финансово, как да се проведе, как да се организира, как да се оцени и как да се продължи нататък. Това е най-елементарната схема. Как да се отчита реформата, след като дори не е започната по една елементарна схема. Това, което сега е необходимо, е точно този мениджърски анализ на реформата. Какво до този момент е заложено като план? Какво е заложено като финансов ресурс? Как този финансов ресурс е бил съпоставян с действията, които е трябвало да бъдат извършени? Какво е било обезпечено? И след това какво се е случило? Защо са се разминали доболничната и болничната помощ в своята реформа? Защо се получи тази дупка от три години и има такова несъответствие между приходите на ОПЛ и болничните специалисти? Като ударим чертата, какво от тук нататък? При това положение, ако не го коригираме, ние ще продължим да се гърчим в 200-те часа здравен мениджмънт. В това отношение има очевидна ниша, която обаче никой няма да ни покани да заемем; ние ще трябва да я отвоюваме. Това може да стане с промени в наредби, със законодателни промени (Законът за лечебните заведения). Ако продължи да се пропуска отстояването на професионалните интереси, ние сме обречени на продължителни разочарования. Виждате как Лекарският съюз започва сериозно да завива в посока на здравния мениджмънт; вътре в самата си структура започва да се променя и управлява и да налага принципи, които имат много общо с управлението на общественото здравеопазване. Това означава, че Лекарският съюз може да се използва като съюзник на нашата кауза. Тук е важно желанието на лекарите да работят не само за своята кариера, но и за своя колектив. Дайте да направим експертна оценка. Да предложим на МЗ да разработи изискванията към здравните мениджъри според единни стандарти, като обаче ползваме и международния опит. Така могат да се определят минималните критерии за обучение и практика на здравните мениджъри. Както има акредитация на лечебните заведения, така да има акредитация и на учебните заведения, които дават подобен сертификат. Ще потърпим още малко, но да се сложи срок. Да искаме да се оцени програмата, за която се издават сертификати и да се определи срок докога в системата ще се ползват тези 200 часа, за какъв етаж на управлението. Ако е за управление на практика от ОПЛ, 200 часа стигат. Но за малката общинска болница, за голямата общинска болница, за националните центрове, за университетските болници твърдо и категорично да се запише какво се изисква и от кога влиза в сила. Защото за 28 болници са необходими 28 магистри по здравен мениджмънт. Но не за това става дума. Т.е. говоря това изискване да стане задължително. По-нататък да няма възможност за връщане назад и да няма възможност за пробив.”
След това изказване участниците се насочват към обсъждане на изискванията за обучение на здравни мениджъри, които проф. Борисов обобщава така: “Докато професионалният мениджмънт не влезе в здравеопазването, то ще продължава да бъде неефективно. Трябва да надживеем безплодните спорове кой да управлява - икономист, юрист. Сега сме на етапа на медикрацията – абсолютният монопол на лекарите в управлението на системата. Когато професионалният мениджмънт навлезе и като компетентност, просто въпросът “Кой да управлява?” ще отпадне. Това следва да е човек, компетентен по здравен мениджмънт. И тук решаващото е не изходната точка, а крайната точка – точката на кооперираната, интегралната, интегративната компетентност. Защото в дълбоката си същност здравният мениджмънт е дълбоко интегративен като познание и като практика. Той не е само управление на финансови ресурси, а едновременно на човешки, материални, времеви и информационни ресурси. Изходен пункт може да е медицина, икономика, право, нърсинг, публична администрация. С един аршин не можем да мерим всички величини на здравните организации. Проблемът е да има единна образователна система, единна теоретична концепция. Докога ще търпим тези 200 часа? Проблемът е в образователната система, където е естественото място на нашите факултети. Тук продуктът е относително стандартен.”
Тук проф. Овчаров допълва: “И това е задачата на катедрите по здравен мениджмънт, които трябва ясно да формулират какво следва да бъде нивото на образование, тъй като споменатата ниша може да бъде запълнена с погрешна плънка. Съществува опасност нишата да се заеме от некомпетентни мениджъри. Сега е моментът да се каже ясно какво трябва да бъде обучението на тези, които ще представляват висшето ниво на здравния мениджмънт. Разработването на стандарта за обучение е една задача.”
Д-р Първанова предлага: “Да се запише като решение създаването на експертна група, която да оцени състоянието на управление на здравеопазването до този момент и да направи предложения за законови, нормативни и поднормативни промени. Докладът на експертната група да се подложи на обществена дискусия, за да се стигне до момента, когато няма да е възможно да се казва “не”. Да се предложат и срокове. Стандартите по здравен мениджмънт да се разработят като стандартите по клиничните дисциплини. Има богата международна литература.”
Като напомня за минималните изисквания на Министерството на образованието и науката за акредитиране на дисциплина, каквато в случая е здравият мениджмънт, доц. Фесчиева предлага да се излезе с консенсус относно изискването за акредитиране на съществуващите учебни програми, доколкото има места, където се преподават счетоводство и икономика, и нищо друго.
Доц. Гладилов обобщава изказаните становища по още един аспект на успешното управление: “Още един аспект – ключ за успешно управление - е работата в добър екип. Един ръководител на лечебно или здравно заведение или здравен мениджър трябва да умее да си създаде екип от икономист и юрист, с които заедно да взема управленските решения. В този аспект ние сме подготвили програма по икономика на здравеопазването, която се преподава от екип от лекар и икономист. Така вървят и дискусиите. В този дух е и обучението по здравен мениджмънт, където са и лекари, и икономисти, и юристи. Мениджърът трябва да има правото да създаде един успешен екип и след това да работи в него. В това за мен е ключът на успеха.”
Доц. Попова насочва вниманието на участниците и към още един основен аспект на здравния мениджмънт – етиката на здравната политика, на здравния мениджмънт, на общественото здраве. “В този смисъл всички дискусии отиват в посока на търсене на връзки между клиничната медицина, която е много индивидуалистично насочена, и обществената медицина. Те, и в частност здравният мениджмънт, са обществено насочени, дори малко патерналистични. Оказва се, че те не са в същностно противоречие помежду си. Това означава, че се очаква в дискусиите да се търсят мостовете помежду им, сближаващите ги точки. Защото целта е клиничната медицина и здравният мениджмънт да са единни в протекцията и защитата на живота на хората. По тази причина ми се струва, че ще бъдем по-ефективни, ако имаме разнообразен подход и по-скоро търсим връзките с клиничната медицина и изхождаме от една позиция, че всъщност ние се занимаваме с общественото здраве и неговия мениджмънт. Ние не управляваме друго, освен здравето на хората. А когато се управлява здравето на хората, има един много важен момент: обществеността дава парите за общественото здраве, обществеността стимулира общественото здраве и общественото здравеопазване. Тя защищава всички свои привилегии, които нямат други протекции. Тогава, когато тя служи на обществото, се оказва, че водещи са не политическите и различните чисто практически проблеми, а търсенето на онези ценности, на онези носещи, базови идеи, които ще ни подпомогнат да достигнем до една интердисциплинарност като подход, до една диалогичност - не до дисциплина, а до модули с различни познания. Струва ми се, че тук трябва да търсим различни измерения, различни прспективи.
Тук д-р Първанова предлага да не се разширява дискусията относно мениджмънта на здравето, която е подходяща за отделен специален семинар.
Д-р Стоянов поставя въпроса за подготовката на мениджърите от оперативните равнища на управление на лечебните и здравните заведения. “На ниво големи, структуроопределящи болници (областни болници или национални центрове) е разбираемо мениджърът да е с квалификация здравен мениджмънт. Съгласно формулата, предложена в доклада на проф. Воденичаров, за добър резултат мениджърът трябва да работи върху знаменателя, върху човешкия и материалния ресурс. Във връзка с изказванията за базовото образование ще кажа, че в големите университетски болници има шапка от изпълнителен директор евентуално със заместник по лечебната работа и икономист и след това следва един голям вакуум до нивото на завеждащи клиники и отделения. Ами някои от големите болници се равняват на около 30 общински болници. Вероятно ще трябва да има мениджърски екип от 6-7 души на междинните нива на управление.
По повод на това изказване проф. Овчаров споделя: “На фона на 15 университетски болници може дълго да се дискутира – един икономист по-добре ли ще се справи с една специализирана болница и по-добре ли ще бъде управлението да се повери на професионалист с икономическо или юридическо образование, даже с магистърска степен, който няма представа от дейността на болница с всички видове медицински отделения, с всичките й медицински и стопански проблеми, възможността за печелене на пари, но и големия размер на изразходваните средства.” Според него такъв специалист не може да вникне добре в управлението на подобен вид заведение. От друга страна, непростимо би било един професионалист, който е бил хирург, интернист или кардиолог и е преминал обучение по специалността си, работил е дълги години като клиницист, да го издърпаш и да го хвърлиш след 15-20 години работа там, където няма да се чувства по-полезен. Нито управленската му работа ще върви, нито ще може да работи по специалността си.” Като споменава и проблемите на генното инженерство, проф. Овчаров поставя акцента върху потребността от правно регулиране и адекватно законодателство.
Във връзка с питане на доц. Костадинова относно организацията на работа на експертните групи за оценка на практиката и образователните проблеми, д-р Първанова уточнява: “Мисля, че така ще се разкъса връзката между групите, ако са самостоятелни. Защото всяка от тях трябва да се запознае с материалите на другата. Най-добре е двете да се съберат и подготвят предложенията, след като се направи анализът на обучението, практиката на управлението и законодателната уредба. Това е логически свързано. Мой ангажимент е бъда ваш, т.е. наш лобист. Всичко това обаче изисква работа не на тъмно и тайно. Необходима е непрекъсната комуникация с обществото, за да може обществото да свикне с мисълта, че това нещо се подготвя, че това нещо предстои. Защото в един прекрасен момент, до който гражданинът не е бил информиран, че има потребност от такава промяна, реакцията ще е негативна. Затова е задължително повече да се комуникира с обществеността, да се говори пред медиите. Да се създаде информационен ореол около проблема. Трябва да се направи анализ на нормативната уредба и така ще се стигне до анализа на управлението, до анализа на ефективността на работа на управлението.”
Д-р Чамов обобщава обсъждането на въпроса за анализа на промените в структурата на здравеопазването, правните и другите аспекти на обучението на здравните мениджъри и реформата в здравеопазването: “Досега дискусиите у нас се водят на политическо ниво. Управляващата партия казва, че реформата върви добре. Опозицията казва обратното. Един беше заявил, че реформата е успяла в 97%. От друга страна, в България имаме добре подготвени преподаватели, които дори могат да изнасят обучение. Това, което ни липсва, и е предизвикателство за мениджърите е една реална оценка. Но в тази област не можем да си сътрудничим. Защото психологичните и аналитичните аспекти на оценката се дават от академичните среди, а се ползват от мениджърите и политиците. Очевидно необходимо е партньорство между академици, мениджъри и политици, а не патернализъм, какъвто все още съществува на принципа “Направи еди какво си!” (както казват от Министерството). Трябва да има равнопоставеност. Това, което следва да подчертая, са технологиите, които се използват, пътят на тези технологии. Това е по-скоро схемата как да се стигне до изводи, които за съжаление тук не се дискутират, не се обсъждат. Един от резултатите при функционирането на системата е технологичната рамка, включваща определяне на границите, целите, дефинирането на функциите, интегралната оценка. Друг резултат са показателите за оценка. Те са доста интересни, някои са обобщени, други са групирани. Но използвайки тази технология, стигаме до не много добър извод за системата на нашето здравеопазване. На повечето от колегите е известно изследването, което СЗО проведе. Според него здравната система в България като цяло заема 102 място, а за постигане на поставените цели – 74 място. Въпросът ми е някой интересувал ли се е какво е било положението преди тази оценка? А някой от политиците и мениджърите интересува ли се какво става след тази оценка? Какво ще стане? А тази оценка от международна организация ли трябва да се прави или от нашата администрация? Накратко, другата технология включва оценката за въздействието на здравната реформа върху здравето, което е важно най-вече за политиците и по-малко за мениджърите; тя сравнява очакванията от реформата и дава една обективна представа. Спомняте си какво бяха казали журналистите: “Реформата е вредна за вашето здраве.” За да не могат да се правят такива парадоксални изводи, трябва да се искат от политиците и мениджърите резултатите от приложението на тези методики, а академичната общност би трябвало да ги анализира. Според мен липсата на каквато и да е оценка може да се обясни с липсата на политическа воля; липсата на достатъчно законодателство и на нормативна база; не са разработени далечните цели на здравната система.”
На въпроса кой следва да финансира подобна оценка, д-р Първанова заяви: “По принцип това трябва да е МЗ. Те управляват заем от Световна банка, който е предназначен за реформата. Но имам сериозни основания да се съмнявам, че на този етап МЗ ще има сериозни намерения да финансира подобен проект. Затова мога да поискам финансова помощ от UNDP – Health Project. Те правят пилотни изследвания на серия общини по DRG. Бихме могли да разработим проект за оценка на състоянието на здравната системата. Да приемем, че това е пилотен проект. Предупреждавам, че това изисква много работа. За тази цел проектите ще трябва да бъдат комбинирани, за да бъдат адекватно финансирани. Затова голямата разработка трябва да намери своето финансово обезпечаване, за да се работи професионално. Аз ще потърся формата на финансиране и да видим как можем да го реализираме. Смятам, че на даден етап и МЗ би склонило да се включи. Когато се формира експертната група, ще дискутираме въпроса по същество. Тогава най-работещо би било предложение пред Комисията по здравеопазване, а пред МЗ предложението има по-друг характер (или с копие). Докладът може да предизвика специално заседание на Комисията по здравеопазване, която по правило кани експерти по съответната тема. По този начин ще се оформи форум. Естествено ще се направят предложения, по които ще има решение.”
Доц. Попова предлага да се разработят етични правила за добра мениджърска практика, което е по-различно от другата добра практика, например добрата клинична практика. Това е много ефективна етична интервенция.” По този повод тя поставя въпроса какви са процедурите, които дават възможност да се получи информираното съгласие на пациента за включването му в учебната работа, за вземането на клиничните решения. Голям проблем в това отношение са етичните комисии, и в частност болничните етични комисии. Тези мениджърски интервенции ще ни помогнат да формулираме принципите, по които живеем съвместно и съобразно взаимните си интереси и общата справедливост.
Тези идеи според д-р Първанова могат да се заложат в предложение за допълнение и изменение на текстовете за правата на пациента.
Доц. Фесчиева поставя въпроса за качеството на научните изследвания в областта на здравеопазването: “... като прозрачност относно разходите във валута за различните оценки досега и в каква степен тези оценки послужиха за движение напред? Уточнил ли е досега някой приоритетите, по които ние като учени и изследователи трябва да работим? Казвам това, защото на колегите често се случва да са експерти за научни разработки, за хабилитации и други случаи. Много важна е тази прозрачност и поставянето на обществени поръчки за разработването им. Разработването на предлаганата оценка трябва да бъде втъкано в цялостната научна и здравна политика. Подхвърлям тази идея за формиране на отношение, за действие. Защото много неприятно е да се правят изследвания, при които трябва да се каже “Да, това е прекрасно”. Не се обсъждат алтернативи. Т.е. става дума за създаване на приоритети за научни изследвания, канализиране на времето, усилията и финансовите средства.”
Предизвикан от различните използвани в дискусията и практиката съкращения, проф. Борисов предлага ново наименование – Единна болница за активно лечение. В тази връзка той разсъждава по съкращението на НЗОК, а от там продължава към нейната дейност по същество: “Самото наименование “Каса” буди редица относителни неясноти. Сега, тя каса ли е или не е каса? Банка ли е, какъв вид институция? Тя не държи парите, тя разпределя парите. Например, ДСКаса – тя си е банка, която държи парите. Нашата не е каса. Тя е някакъв медиатор или трансфер. Монополизмът на Касата е друг проблем. Той вероятно е израз на социална ориентация с оглед на единни критерии да се постига равнопоставеност и справедливост във финансовото осигуряване на здравните грижи. Но явно практиката от трите години показа, че Касата в този си вид е застрашена от една инкапсулираност като сигурна във своето битие, като монополна организация. Така обаче тя все по-трудно ще осъществява замисъла, заложен в нейното създаване. Тази тема е предмет на отделна дискусия. Но това от своя страна е една от основните теми-предизвикателства на здравната реформа.”
Много интересен въпрос повдига и обобщава дискусията по него доц. Юрукова – място и ролята на медицинската сестра в реформата на здравеопазването. “В рамките на своята стратегия “21 задачи през 21 век” СЗО разглежда сестринството като една от основните задачи. Този проблем още не е намерил решение. Според СЗО в страните в преход броят на сестрите е недостатъчен. У нас той е почти 2 пъти по-малко. Причината не е в различните здравни потребности, а във вътрешния брутен продукт, предлагащ възможности техният труд да бъде използван и заплатен. У нас се формира парадокс във връзка с използването на тази професионална група. Защото с намаляване ресурсите на болниците започна съкращаване на персонала, при което се съкращават главно сестри. В момента не са малко болниците, в които вечер за дежурство остава по една сестра на две отделения (реплика на проф. Борисов: бъдещата болница е само с лекари), без да познава болните в другото отделение. Парадоксално е и когато един кожен лекар дежури в нервно отделение. Второто, което СЗО посочва като недостатък е, че съществуват проблеми в професионалното образование на сестрите. Това не се отнася за България. Благодарение на присъстващите тук д-р Дизие и г-жа Жаклин Серо, с чиято помощ успяхме да се включим в един проект по програмата PHARE, един проект по програмата TEMPUS и сега в проекта LEONARDO DA VINCHI ние сме направили много голяма крачка напред. Не можахме да решим обаче въпроса за автономните действия на сестрата. Много опити се правиха в МЗ за разработване на квалификационна характеристика – какво сестрата може да прави сама, какво тя може да прави в присъствието на лекар и с участието на лекар, за да може наистина да се използва образователният й ценз. Засега сестрата се използва предимно за регистрация и като медицински секретар. Къде е подкрепата спрямо пациента? Как се постига акцентът върху превенцията и промоцията на здравето? В споменатия документ на СЗО се посочва, че изключително голяма роля е ролята на сестрата, дори пациентите са по-доволни от сестрите, които ги обслужват, отколкото от семейните лекари, защото са много по-контактни, защото те ги подкрепят, а не само им оказват грижи. Ние не можем да превръщаме един квалифициран кадър в регистратор, да го караме да изпълнява несвойствени функции и да не използваме неговата подготовка по предназначение. Затова СЗО препоръчва внедряване на интердисциплинарен подход между здравни специалисти, политици, граждани за посрещане на реалните здравни потребности.”
Според д-р Първанова въпросът е много комплициран, но е в процес на развитие. “Сега е добре, че с образованието в колежа се дава възможност за професионално израстване на сестрата. Настоящата системата на здравеопазване не й позволява да расте, да се учи, да се квалифицира. Тук е вашето място за обучението й във Факултета по обществено здраве. Досега тя се усъвършенстваше в посока луксозна грижа за пациента. Проблемът идва оттам, че българският пациент търси първо лекар. Той не е готов да бъде приет най-напред от сестра.. При нас тя се превръща в регистратор в първичната помощ. В Англия сестрата се занимава с първоначално преглеждане на пациента, с цялостното поемане на пациента на входа на системата. У нас това не е така. Поради това работещите главно в извънболничната помощ сестри сега са без работа, системата ги изхвърля. Затова техният съюз трябва да защитава активно техните интереси, да се грижи за повишаване на квалификацията. У нас сега има много голям брой лекари.”
В тази връзка участниците последователно задават риторично въпроса: “А не може ли сестрата да прави например промоцията на здравето? Ето, тук е една от големите грешки на системата. В отделни страни има сестринска служба към общината, която се занимава с промоция. В случая дори защитаваме не сестрата, защитаваме пациентите.” Д-р Стоянов смята, че сестрите следва да сключват договор за работа, в който да се отразяват техните задължения, самостоятелното извършване на манипулации и други като постижими цели. “Ако се разберете с Асоциацията на ОПЛ”, репликира д-р Първанова.
Проф. Овчаров дава думата на проф. Воденичаров за обобщение на дискусията около кръглата маса.
Проф. Воденичаров благодари на всички участници в дискусията, а на д-р Първанова за насочването на вниманието към ключовите аспекти на извършващата се здравна реформа: “Опитал съм се да формулирам някои неща, на които, ако е необходимо, ще направим корекция и ако ги приемем, ще видим по какъв начин или поетапно ще ги реализираме. Това са проблемите, представляващи крещяща обществена потребност:
1. Необходимост от анализ и оценка на извършващата се здравна реформа.
2. Необходимост от обществена дискусия по документите от анализа и оценката.
3. Необходимост от разработване на Закон за защита на пациента.
4. Анализ на подготовката на кадровия ресурс за структурите на управление на здравеопазването.
5. Разработване на стандарти за подготовка на кадровия ресурс за структурите на управление на здравеопазването.
6. В закона за лечебните заведения да се извърши малка промяна в текстовете за заемане на длъжността директор на МБАЛ и СБАЛ, който да има диплома за магистър по обществено здраве и професионална квалификация за здравен мениджър с гратисен период от 3 години.
За разработването и детайлизирането на тези проблеми следва да се създадат експертни групи. Отделен е въпросът дали тези групи ще работят с неправителствени или други организации, как да се постъпи, за да има максимална обективност.”
Проф. Борисов предлага уточнение – да се внесат корекции не в Закона за лечебните заведения, а в Закона за общественото здраве, доколкото не всички заведения са лечебни. Д-р Първанова предлага да се направят по-пространни законови корекции.
Проф. Овчаров благодари за участието на всички участници и гости. “Въпреки първоначалния скептицизъм, накрая се оказа, че не напразно сме се събрали. Щастлив съм, че свършихме работа, която има истински видим резултат. Изяснихме си нещата и начина на поведение заедно с представител на Парламента. Като пожелава ползотворна работа, проф. Овчаров закрива Първата национална конференция с международно участие “Здравен мениджмънт”, състояла се на 8 и 9 май 2003 г. в гр. Стара Загора.
Към съдържанието на брой 4, том 3, 2003 г.