ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ - първа национална
конференция с международно участие
Стара Загора, 8-9 май 2003 г.
ПЪРВО ПЛЕНАРНО ЗАСЕДАНИЕПредседател: доц. д-р Коста Костов, дмСекретар: гл. ас. д-р Добрин Кръшков
Втори доклад:
Борисов, В. и К. Костов. Три неизползвани ресурса на здравната реформа. От каква подкрепа се нуждае здравната реформа?
Провежданата у нас здравна реформа е широко планирана макропромяна на здравеопазната система на нивото на висшия (политическия) мениджмънт, отразяваща се върху ежедневните функции на оперативния мениджмънт.
Самият факт, че реформата е макропромяна, предполага, че тя се основава на широкообхватно стратегическо виждане, фиксирано в съответна национална концепция за развитието на здравеопазването.
В центъра на подобна стратегическа концепция стои въпросът за ресурсите на провежданата здравна реформа. Общоизвестно е, че във всички анализи и дебати по тази реформа през последните 13 години основната тема са финансовите и материалните ресурси и техните многопосочни промени, символизирани с ключовия термин “структурна реформа”.
Големият въпрос е дали терминът “структурна реформа на здравеопазването” изчерпва съдържанието на цялостната организационна промяна в него?
Живият живот вече пределно ясно ни убеди в това, в което ни убеждаваха европейски експерти още преди десет години - здравната реформа не е едномоментен и едноаспектен акт, а сложен, противоречив процес, тя не се изчерпва със създаването на здравноосигурителна каса или смяна на източника на финансиране. Тя е интегрален процес, който изисква интегрална концепция, интегрално управление, интегрално и адекватно обществено отношение.
Процесите през последните години категорично ни показаха, че въпросът за ресурсите на здравната реформа е много по-широк; че освен финансови и материални ресурси за успеха на предвижданата промяна са нужни и други ресурси, които в досегашното управление на здравната реформа са подценявани или игнорирани.
Кои са тези неизползвани ресурси?
За да се представят и осмислят тези ресурси е нужно да се преодолее рутинното виждане за здравната реформа като краткотраен автоматичен административен акт. Тя наистина е и административен акт, но не изолирано-самоцелен, а осъществен в сложна, динамична социално-екологична система, в конкретна обществена, културна, политическа и икономическа среда.
Ние все по-ясно и болезнено осъзнаваме, че наред с другото, здравната реформа е и специфичен социокултурен феномен, че здравната реформа е и общественопсихологически феномен, че тя е и националнополитически феномен.
Тези три феномена са едновременно и три генерални ресурса на провежданата здравна реформа у нас.
Те могат да се разглеждат и като три типа подкрепа на здравната реформа. Ние предлагаме за обсъждане на настоящата конференция тези три ресурса.
На първо място, здравната реформа има своя националнополитически ресурс, респ. нуждата от националнополитическа подкрепа. Здравнополитическата концепция на промяната изхожда и се нуждае от подкрепата на определена националнополитическа концепция. Здравната политика в една страна не може да бъде извън нейната националната политика.
Известно е, че здравната политика преследва определена степен на здравна сигурност на обществото. Изниква проблемът дали в националната ни политика е залегнала като цел здравната сигурност на обществото, измерена чрез адекватни критерии на общественото здраве. Дали националната здравна сигурност, респ. общественото здраве е сред приоритетите на националната политика?
Отговорите тук не винаги са убедително положителни.
В тази насока особено впечатляващ е процесът на изграждане на нашето здравно законодателство като отражение на определена национална здравна политика.
Азбучна истина е, че при една неперфектна здравна политика не би могло да има и перфектно здравно законодателство. При здравна политика, която е неубедително обоснована, без ясни приоритети, фрагментирана и подчинена на моментни конюнктури, закономерно се появява адекватна на нея нормативна база. Всяко достойнство или слабост на здравното законодателство трябва да се разглеждат като достойнство или слабост на здравната политика - на формулираната здравнополитическа концепция и на волята за нейното реализиране.
Тази закономерност се доказва от опита и развитието на всички национални здравни системи, в това число и на България.
Някои слабости на здравнополитическия процес в България се отразиха върху характера на съществуващото здравно законодателство, което в началото на 90-те години стоеше пред дилемата:
· В интерес на предстоящата здравна реформа да се приеме един базов генерален нормативен акт (закон), който да определя насоката и структурата на други по-частни закони в областта на здравеопазването;
· Приемане на серия от по-частни здравни закони и обобщаването им на определен етап чрез един базов закон.
Доста спонтанно се тръгна по втория път. Приети бяха няколко закона, засягащи отделни аспекти и сектори на здравеопазването. Хронологията на приемането на тези закони показва, че те са продукт на моментни потребности и въздействия, а не на цялостна дългосрочна здравнополитическа концепция.
Хронологично последователността на приетите закони е следната: Закон за лекарствените средства (1992 г.), Закон за съсловните организации на лекарите и стоматолозите (1998 г.), Закон за здравното осигуряване (1998 г.) и Закон за лечебните заведения (1999 г.). Към 2003 г. са готови два законопроекта, свързани с продължителни и непродуктивни дискусии - за Закон за закрила на пациента и Закон за общественото здраве.
Специално внимание заслужава все още неприетият от Парламента Закон за общественото здраве (към края на м.май 2003 г.). Очаква се този закон да изпълни ролята на основополагащ, генерален нормативен акт в нашата национална система на здравеопазване (заменяйки действащия сега Закон за народното здраве от 1973 г.). Проблемът е, че логиката на този основополагащ закон следва да подчини логиката на останалите по-частни законови актове, които вече са действащи и са създавани всеки един със своя собствена логика и мотиви. Тези закони страдат от фрагментираност, вътрешна противоречивост и формални неспецифични зависимости от други закони (извън здравеопазването).
В здравнополитически аспект Законът за общественото здраве би следвало да предшества останалите законови актове в здравеопазването. И тъй като това не е станало в момент, когато е имало по-ясна национална здравнополитическа концепция, очевидно закъснялото приемане на Закона за общественото здраве крие определени рискове. Най-същественият риск е той да изпълни козметичната функция на регламентиране и “обобщаване” на предшестващите го по-частни закони, фиксирайки техните и положителни, и отрицателни страни.
Така или иначе, развитието на здравната реформа в България показа убедително, че новото здравно законодателство трябва да се изгражда върху стабилна здравнополитическа основа. Тази основа може да бъде само една перфектна национална здравнополитическа концепция, отразяваща мотивите на общественото здраве в неговата системна цялост.
Нашият пръв извод: Здравната реформа постоянно се нуждае от адекватна и стабилна политическа подкрепа.
На второ място, здравната реформа има своя социокултурен ресурс, своя общественопсихологически ресурс, респ. нуждата от обществена подкрепа.
Досегашната практика показа, че по принцип общественото мнение за здравната реформа е силно подценено както в нейния замисъл, така и в хода на нейното реализиране. Това обществено мнение не се познава в пълнота от здравните политици и здравните мениджъри и затова някои по-категорични неблагоприятни оценки от страна на пациентите могат да се сторят неверни, пресилени или неприемливи.
Следва да се подчертае, че общественото мнение, нагласа, отношение и оценка за протичащата здравна реформа, независимо че са субективни по начин на изява, са обективни по своята обусловеност, и тяхното изучаване ще изисква най-голямо внимание от страна на мениджърите на организационната промяна в здравеопазването в една по-близка или по-далечна перспектива.
Проучванията на някои автори (М. Попов, К. Пасхалидис и др.) показаха значителна степен на обществена неудовлетвореност от промяната в здравеопазването. По данни на К. Пасхалидис 63,3 % от проучените лица са неудовлетворени или ниско удовлетворени от провежданата здравна реформа. Според автора има белези на известно обезверяване на населението в ползата от здравната реформа.
Без да дискутираме този факт, изказваме предположение, че е възможно и самото обществено мнение да не е подготвено за здравната реформа. Ако това е вярно, то също свидетелства за определена неподготвеност в управлението на здравната реформа. Мениджмънтът на промяната в здравеопазването трябва да е отговорен и за адекватната обществена нагласа за тази промяна.
Умелото управление на организационната промяна изисква осигуряването на подготвеност на общественото мнение и широк дебат на концепцията за реформа, на здравнополитическите решения с оглед избягване на “шоковия” подход при реализирането на промяната в здравеопазването.
Без осигуряването на определена обществена подкрепа здравната реформа рискува да бъде един нискоефективен административен акт.
Нашият втори извод: Здравната реформа се нуждае от адекватна и стабилна обществена подкрепа.
На трето място, здравната реформа има свой интелектуално-културен ресурс, респ. нужда от интелектуална подкрепа.
Важното е да осъзнаем, че здравната реформа е не само законово разпореден процес, а е и културен феномен в най-широкия смисъл на думата. Управленската и организационната култура в здравната система са решаващо условие за успеха на реформата. Но именно тук е тежкият ни дефицит не от вчера. И именно тук виждаме тази интелектуална подкрепа, която е дълг преди всичко на академичните експерти.
Дългогодишният опит на академичните (независимите) експерти показа, че тяхната подкрепа е възможна, но при условие, че тя е желана от онзи, който е отговорен за реформата. В момента здравната реформа се нуждае главно от интелектуална подкрепа, от съпричастието на експерти по здравни системи, организационно поведение, здравен маркетинг, по оценка на ефективността. Казано най-обобщено, това е сферата на здравния мениджмънт.
Практиката на редица страни показа, че дори идеалните здравнополитически решения могат да претърпят провал. Най-често това се е случвало, когато практическото внедряване на здравната политика се е приемало за нещо автоматично и е било оставяно изцяло и независимо на администраторите.
Европейските експерти считат, че здравните администрации като изпълнители на здравната политика се оказаха неподготвени да посрещнат новите нестандартни решения, като използваха виждания, методи и инструменти от друго, вече отминало време, с други потребности, приоритети и реалности.
Повечето от здравните политики не са успешни именно в практическото им приложение
Горните съображения са актуални за политическия процес в българската здравна реформа. Някои, иначе добре формулирани решения, в практическото си внедряване породиха нови непредвидени проблеми, трудности и конфликти. Могат да се приведат примери с общопрактикуващия лекар, разграничението на болничната и извънболничната помощ, пазарният механизъм в здравеопазването, контрола върху качеството, ролята на съсловните организации и др.
В тъканта на здравната реформа има множество багри, но две са основните - шансовете и рисковете. На шансовете се радваме, но рисковете трябва да прогнозираме. Най-неприятният риск е непредвиденият. Ролята на т.нар. независими експерти (понятие, утвърдено в света) е именно да прогнозират незабележимите на пръв поглед тенденции и критично да оценяват всеки нов резултат в процеса на промяната.
Нашият трети извод: здравната реформа се нуждае от перманетна стабилна интелектуална подкрепа.
Изразяваме убеждението, че събирането ни тук е израз на осъзнаване на нашия професионален и интелектуален дълг към здравната реформа в България, че така или иначе настоящата конференция ще изпълни ролята на интелектуална подкрепа за здравната реформа в България.
Нуждае ли се нашата здравна реформа от подкрепа?
1. Интелектуална подкрепа - интелектуален ресурс
2. Обществена подкрепа - обществен ресурс
3. Политическа подкрепа - политически ресурс
Към съдържанието на брой 4, том 3, 2003 г.