ÇÄÐÀÂÅÍ ÌÅÍÈÄÆÌÚÍÒ - първа нàöèîíàëíà
êîíôåðåíöèÿ ñ ìåæäóíàðîäíî ó÷àñòèå
Ñòàðà Çàãîðà, 8-9 ìàé 2003 ã.
Приложение на епидемиологичните принципи
за подобряване на клиничните резултати
Проф. Даниел А. Хофман, дм, MSPH
Първи заместник декан
Университет “Джордж Вашингтон”
Факултет “Обществено здраве и здравен мениджмънт”
Цели на доклада
q Въведение в темата
q Ключови идеи и средства
q Използване на епидемиологичните методи за оценяване на качеството на здравните грижи
q Измерване и оценка на качеството
q Изследвания, основаващи се на действителни случаи: сравнение на критериите
Дефиниция за епидемиология (TERRIS, 1992)
“Епидемиологията изследва здравето на населението, нейните функции са: да открива причините и факторите на околната среда, които повлияват човешкото здраве, с цел осигуряване на научна обосновка за превенция на заболяемостта и инвалидността и промоция на здравето.”
v Дефиницията, дадена от TERRIS, не може:
q Да определи относителната важност на отделните случаи на заболявания, инвалидност и смърт, за да установи приоритетите за изследвания и действия.
q Трябва да бъдат определени онези групи от населението, които подлежат на най-голям риск от специфични заболявания, за да бъдат предприети действия, насочени в правилната посока.
q Да оцени ефективността на здравните програми и услуги за подобряване здравния статус на населението.
Етапи в развитието на съвременната епидемиология – 4 етапа
q Санитарна статистика (първата половина на 19-и век).
q Епидемиология на инфекциозните болести (от края на 19-и до първата половина на 20-и век).
q Епидемиология на хроничните заболявания (40-те години на 20-и век).
q Методология и информатика.
Успехи на съвременната епидемиология
Контрол на тютюнопушенето и намаляване на свързаната с него заболяемост
v Еволюция на “приложната” епидемиология
“Оценка и приложение на епидемиологичните открития и методи в общественото здраве и здравните грижи”
v Цели на приложната епидемиология:
q Оценка и приложение на епидемиологичните открития и методи в общественото здраве и здравните грижи
q Приложение спрямо населението като цяло и в подгрупи от него с висок риск от заболяемост
q Придвижване от разработване на научна база до приложение и оценка на интервенциите в общественото здраве.
v Съвременни предизвикателства и възможности пред епидемиологията:
q Приложение на откритията на молекулярната биология
q Нарастване на вниманието към етичните въпроси
q Установяване на приоритетите и проследяване на прогреса
q Проучване на новостите по отношение на общественото здраве
q Превенция на хроничните заболявания и другите “модерни епидемии”
q Измерване на ефектите на намесата в общественото здраве
q Информиране по отношение на политиките, засягащи общественото здраве
q Прилагане на новите компютърни и информационни технологии
q Нарастване на капацитета на епидемиологията за приложението й в практиката
q Измерване на резултатите и качеството на здравните грижи
v Все по-широко разпространение има поведенческият модел
q Предвиждане на степента на използване на медицинските услуги
q Епидемиологията играе ключова роля в няколко различни направления поради необходимостта от измерване и експертиза
v Приложения на епидемиологията в съвременната организация на здравните грижи
q Изготвяне на прогнози за здравето на населението
q Връзки между националните или регионалните политически инициативи с институционалните усилия
q Стратегическо развитие на нови услуги или планиране на промените във вече съществуващите
q Планиране на човешките ресурси, които да предоставят медицински грижи на населението
q Ефективност на системата за мониториране на резултатите от лечението на пациентите
q Измерване на успехите на институционалните връзки и/или системните конфигурации с цел повлияване на промените в здравния статус на населението
* Епидемиологията дава средствата за: оценка на необходимостта на населението от здравни грижи; развитие на програми за интервенция; оценка на цената и ефективността на интервенциите.
Ключови методични концепции и въпроси
q Дизайн на епидемиологичните проучвания:
- Описателни;
- Аналитични:
ü Крос-секционно;
ü Случай-контрол;
ü Кохортно;
ü Хибриден дизайн;
ü Експериментално.
q Замъгляващи (объркващи) фактори;
q Модификация на ефекта;
q Грешки:
- Информационни грешки:
ü Грешка на интервюиращия;
ü Грешка на спомена;
ü Грешка при записа.
q Други грешки:
- грешки на селекцията:
ü Грешки от несигурност;
ü Грешки при регистрацията;
ü Грешки при отговора.
- Неконтролирани объркващи фактори;
- Грешки при измерванията.
v Интерпретиране на епидемиологичните доказателства
Епидемиологични въпроси при изследването на клиничните резултати
v Дефиниции на резултатите от изследванията (IOM, 1996)
“… Крайните резултати от структурирането и прогреса на здравните грижи в името на доброто на пациентите и на населението”.
Ôèã. 6
v Резултатите от изследването са интердисциплинарни:
q Епидемиология
q Изследване на здравното обслужване
q Икономика
q Социология и психология
q Статистика
q Клинична медицина
q Етика
v Дизайн на крайните резултати от проведените изследвания
q Кохортни изследвания
q Анализ на вариациите в практиката
q Експериментални изследвания
v Кохортни изследвания
q Изследваните “експозиции” са медицинските или хирургични лечения, или превантивни интервенции
q “Крайни резултати” включват смъртност, продължителност на живота, усложнения в заболяването, физическо функциониране, психично функциониране, функционални роли, качество на живота, стойност на здравните грижи, използвани услуги или препоръки на пациентите.
Ø Цели на проучването на кохортните изследвания
q Да опише какво се случва с пациентите, на които е била направена тази интервенция
q Да опише промените в симптомите, функционалния статус или качеството на живота на пациентите, които са били подложени на лечение или превантивна интервенция
q Да сравни алтернативните интервенции или да сравни интервенцията с липса на такава
v Анализ на вариациите (променливите) в практиката
q Обект на анализ могат да бъдат организациите, предоставящи здравни грижи, областите или държавите
q Общо използване на административната информация (болнични епикризи, застрахователни искове, лекарствени предписания или здравно досие на пациента)
q Информация набавена от здравното досие на пациента или от директното наблюдение на пациентите
v Цели и анализи на практическите изменения на изследванията
q За обикновено описание на измененията, т.е. изследване което описва големи изменения в стандартите на общоприетите оперативни интервенции, вниманието се фокусира върху липсата на доказателства, когато се идентифицират различни процедури (Wennberg and Gittleson, 1975).
q Да бъде оценено качеството на медицинските грижи. Целта е да бъдат определени болниците, които вероятно предоставят нискокачествени медицински грижи и да бъдат информирани пациентите с оглед на това да имат предвид качеството на грижите при вземането на решение.
q Да се извлекат генерални изводи за случаите с добър и лош краен изход, т.е. изследвания, които са използвали информация за смъртността сред болниците, които работят по процедурите за оценка на връзката между оперативната активност и смъртността (Hannan et al., 1991; Luft et al., 1990).
v Експериментални резултати от проведените изследвания
q Тези изследвания са разработени с цел да тестуват ефективността (а не ефикасност) на интервенциите.
q Изследванията на ефикасността нямат връзка с “реалния” свят поради това, че обхващат представителна група от пациенти, нереална отстъпчивост, минимална смъртност поради изключителните критерии и по-интензивен коефициент на полезно действие. Те не са представителни и по отношение на разходите за рутинните грижи.
q Тези изследвания са в по-ниска степен контролирани в сравнение с онези, които оценяват ефикасността.
q Те трябва да бъдат по-ненатрапващи се от тях.
q Информацията е събрана от по-широк спектър пациенти, отколкото при изследванията за ефикасността и това усилва генерализацията.
q Включват по-широко разнообразие от мерки, като напр. качеството на живота и цената.
q Пример: Направен е опит да се определи ефективността на строгия контрол на глюкозата за функционалния статус, качеството на живота и риска от невропатия, нефропатия и ретинопатия.
ü Включени са всички пациенти, болни от диабет.
ü Пациентите са обслужвани в обикновени отделения от обикновен персонал.
v Въпроси, свързани с методологията на изследването
q Тези въпроси се определят от степента на тежест на заболяването и от коморбидността.
- Променливите в крайните резултати вероятно се дължат на различията между отделните групи от населението.
- Объркващите фактори може да се дължат на различна тежест на заболяванията или на различно разпределение на рисковите фактори.
- Необходимо е да се вземат под внимание степента на тежест на заболяването и смъртността, за да могат да бъдат направени валидни заключения, засягащи самостоятелния ефект на лечението върху здравния статус.
q Измерване на здравния статус.
- Развитие на глобални показатели за измерване на здравния статус и “качеството на живот”, свързани със здравето и специфични показатели за измерване на болестите.
q Показатели за оценка на здравния статус.
q Отговорност или способност да се откриват дългосрочните промени във функциите.
Разработване на показатели за измерване на здравния статус
q “Здравето е състояние на пълно физическо, душевно и социално благосъстояние, а не просто отсъствие на болест и недъг” (СЗО, 1948)
q Създадените инструменти за оценка на “здравето” трябва да включват физическите, социалните и емоционалните аспекти на здравето.
q Много икономически оценки се опитват да извлекат мерки въз основа на качеството и продължителността на живота.
q Преференциално-основаващи се срещу непреференциално-основаващи се методи.
v Предпочитани измерители
q Показатели, основаващи се на качеството на живот.
q Могат да бъдат използвани за изчисляване на годините живот, съобразени с качеството на живота и респективно с неговата продължителност.
q Свързва се с преценки относно ценността на здравето.
q Използва единичен резултат, вариращ от смъртта (0.0) до пълното здраве (1.0).
v Непредпочитани измерители
q Повечето скали за измерване не са предмет на предпочитане.
q Определяне на резултатите спрямо индивидуалните компоненти на здравето.
q Сумиране на компонентите до получаването на единичен резултат или серия от резултати, измерващи вариациите на здравето (така напр. смъртност, физическа активност).
v Разработване на мерки за здравния статус
q Достоверност на измерването (една и съща мярка се наблюдава по едно и също време, при едни и същи хора и от едни и същи наблюдатели и се тестува за надеждност).
q Измерване на валидността (тя измерва характеристиките, които трябва да измерва).
q Мярката може да е надеждна, но невалидна.
q Оценка на валидността.
v Четири показателя, които измерват общия здравен статус
q Болестен импакт фактор (SIP).
q 36-компонентна кратка форма за изследване на здравето (SF
