Пълен текст

Дилемата на човешкия избор: какво губим, когато печелим, какво печелим, когато губим. Ерих Фром   Старите проблеми ще си останат вечно нови, докато не бъдат решени. Том Ратуел

Дилемите предшестват всяко човешко решение. Те са път към обосноваване на ефективното решение. Взетото решение означава реализиран избор, при който дилемата изчезва. Присъствието на дилема, на въпроси без ясен отговор е знак или за неефективно решение, или за назряваща необходимост от преосмисляне на решението и обосноваване на ново решение. Привидната простота и нагледност на много от здравеопазните дейности създава измамната представа, че проблемите в тази сфера са лесно и еднозначно решими. Живата практика обаче е многомерна, многопосочен и вариабилна, затова ни налага на всяка крачка да избираме между два варианта (дилеми), между три или повече варианти. Всъщност, най-отговорното и най-болезненото нещо в стратегическия мениджмънт е успешният избор. Без него дилемите си остават, независимо дали са видими или не. Обзорът на литературата показа редица дискусионни проблеми, които по същество са концептуални стратегически дилеми в здравеопазването на всички страни. Тези дилеми отразяват нерешени противоречия във вижданията по генерални управленски въпроси на здравеопазването.

Например:
    Държава или пазар в здравеопазването?
    Свободен или регулиран пазар в здравеопазването?
    Автономна здравна политика или социална здравна политика?
    Министерства на здравето или министертва на болестта?
    Икономическо здравеопазване или етично здравеопазване?
    Здравно осигуряване или здравна сигурност?
    Задължително или доброволно здравно осигуряване?
Ще представим възможни гледни точки и интерпретации по някои от тези дилеми.
 

Държава или пазар в здравеопазването?

Важно е преди да е дошъл пазарът да е дошла демокрацията
Пабло Ферера

Експертите и здравните стратези във всички страни продължават да дискутират кои трябва да са решаващите сили в управлението на здравеопазването – държавните (респективно публичните) лостове или пазарните механизми. В литературата е трудно да се намери категоричен и окончателен отговор на
дилемата “държава или пазар в здравеопазването”. Читателят потъва в безбройни въпроси, в необозрима лавина от идеи и подходи за решения. Става все по-очевидно, че дискусиите по този въпрос ни отвеждат към фундаментални принципи на самото здравеопазване като система с уникална мисия, засягат самата философия на медицината в днешния и утрешния свят. Всяка дилема има два крайни (полюсни) пункта, съответно визии и поддръжници. В случая от едната страна е визията на социалетатизма – обществото, държавата е решаващ фактор в здравеопазването. Тук можем да срещнем изключително многообразие на идеи и практически подходи (патернализъм, етатизъм, модел Семашко, модел Бевъридж, социална здравна политика и др.). Държавата е тази, която поема главната тежест и отговорност за здравните грижи. От другата страна е неолибералната визия, отстояваща свободните пазарни икономически системи в здравеопазването (свободен от интервенцията на правителството здравен пазар). Типичен израз на тази визия е споменатата формула “повече пазар и по-малко държава”. Според неолиберализма частните пазари са финансово по-ефективни и по-силно насочени към потребителите. Здравната услуга се определя по-скоро като частна стока за продан, отколкото като обществена стока, заплащана чрез данъци. Неолибералите вярват, че социалната солидарност трябва да се замени от конкуренцията и отчетността в пазарана среда (приватизация). “Социалният гражданин” следва да се замени от “потребяващия гражданин” (S. McGregor). Между тези две крайни визии могат да се срещнат смекчени гледни точки, които се опитват да примирят държавата и пазара (3). Тези смекчени гледни точки заменят алтернативния подход “или-или” с по-конструктивния подход “и-и” (и държава, и пазар). Дали този втори подход решава цялостно, интегрално и окончателно разискваната тук дилема? На пръв поглед подходът “и държава, и пазар в здравеопазването” е интригуващ и ефективен. Това по принцип е обяснимо, тъй като често съчетаването на две неща носи нарастващ ефект, по-голям от сумата на тези две неща (принцип синергизъм). По-дълбокото вглеждане в проблема обаче показва, че именно тук е най-трудният момент – доколко се гарантира синергизмът, доколко се уеднаквява посоката на тези две сили (държава и свободен пазар). Трудността произхожда от уникалната специфика на здравеопазният “продукт” – здравето, което в крайна сметка е винаги обществена ценност, обществена потребност и цел, а не просто и само индивидуална ценност, потребност и цел. По този начин проблемът опира не само до философията на медицината, но и до философията на пазара като специфичен феномен, а в по-общ план се изправяме пред философията на взаимоотношението “медицина-пазар” и “здравеопазване-пазар”. За спецификата на медицината и здравеопазването са изписани хиляди страници. Най-общо какво е медицината? – Познание и дейност, посветени на витална, фундаментална и неотменима потребност на човека (здравето, независимо каква дефиниция му се дава). Една такава потребност, адекватна на самоцел, силно стеснява свободното ни отношение към нея – тя така или иначе трябва да бъде удовлетворена с висша степен на императивност, непозната при никоя друга човешка потребност. Подобна фундаментална потребност, каквато е здравето, по необходимост изисква както осъзнати позитивно мотивирани, така и принудителни действия. Следователно, в отношенията и действията, насочени към здравето има много необходимост, много несвобода и съответно регулираност. Тази регулираност е не само вътрешно осъзната и мотивирана, но и външно налагана. Здравеопазването като организирана реализация на медицинската идея, не е просто свободна дейност, а целенасочено регулирана дейност в интерес на общественото здраве. Традиционната представа за лекарската професия като “свободна професия” остава в историята и се замества от новата парадигма на новото обществено здравеопазване, където лекарят е елемент от системата (т.е. не е всичко в системата).
 

Здравеопазването не е просто свободна дейност, а целенасочена обществено регулирана дейност в интерес на общественото здраве.
 

Най-общо какво е пазарът? - Tова е обмен на стоки, услуги и блага срещу паричен еквивалент между две независими страни (продавача и купувач, предлагане и търсене). Конкуренцията е вътрешен двигател и автономен регулатор на пазара. Следователно истинският пазар е саморегулиращ се феномен. Той непременно е свободен пазар – по-точно свободен конкурентен пазар. Продавачите и купувачите свободно продават и купуват онова, което им е изгодно. Може свободно де се влиза и излиза от пазара, цената се образува свободно и варира. Очевидно е, че всяка липса на тези характеристики означава липса на истински, т.е. свободен пазар.

Истинският автентичен пазар по своята същност е свободен, независимо как го наричаме.

Именно тук се корени другата трудност на обсъжданата дилема – уникалната специфика на пазара като територия на свободното, автономното взаимодействие. Как да се съчетае и балансира отбелязаната относителна несвобода на здравеопазването със силно изявената свобода или стремеж към свобода на пазара? Възможен ли е истински, автентичен пазар в здравеопазването? Неуспехите в този баланс пораждат феномени, означавани в литературата с различни термини – пазарни дефекти, пазарни неуспехи в здравеопазването, аномалии на здравния пазар, квазипазар, лъжлив пазар и др. Едно функционално обобщение на тези термини е т.нар. регулиран пазар. В този термин редица автори намират изход от затруднението – стига се до компромисния извод, че в здравеопазването трябва да се внедрява не свободен пазар, а регулиран пазар. С това обаче въпросите не свършват. Ако пазарът престава да е свободен, т.е. истински, дали той продължава да е пазар? Ако го наричат квази-пазар, лъжлив пазар, регулиран пазар той фактически престава да е истински пазар, така както ако изчезне свободата в любовта и я наречете квази-любов, лъжлива любов, регулирана любов тя вече не е истинска любов. В концептуален план проблемът като че ли се зацикля и навлиза в омагьосан кръг. Затова някои автори търсят половинчато решение – те разчленяват здравето и твърдят, че има “пазарни” и “непазарни” здравни блага. При пазарните блага пациентът консумира дейност с “делим ефект”, а непазарните здравни блага са с “неделим ефект” по отношение отделния пациент (профилактика, промоция на здравето). Според това виждане в сферата на държавата са здравеопазните дейности с неделим ефект, а в сферата на пазара са здравните дейности с делим ефект. Абсолютизираното виждане за пазарни блага в здравеопазването се илюстрира с мнението на някои автори за здравното обслужване като луксозна услуга (M. Schuppe).  Такъв подход е оперативно удобен, но доколко е стратегически ефективен? Разделянето на здравните ефекти и блага на пазарни и непазарни нарушава  интегритета на здравната дейност като такава, разколебава холистичния подход в  медицината и приоритетното интегриране на здравните ресурси, като по този начин  създава сериозна стратегическа бариера за ефикасността и ефективността на здравеопазната система. Вижда се че самата природа на здравеопазването ограничава присъствието на пазара в него и същевременно самата природа на пазара ограничава неговата роля на автоматичен регулатор в здравеопазването. С други думи няма пълна съвместимост пазар-здравеопазване. Следователно ако искаме да запазим автентичността и на здравеопазването, и на пазара при тяхното съчетаване, трябва да решим следната конкретна дилема:

Или здравеопазването трябва да отстъпи пред пазара, или пазарът следва да отстъпи пред здравеопазването.

Едно просто еднозначно решение на тази дилема засега нямаме. Нужен е мост между здравеопазването и пазара, чието построяване да започне и от двете страни. За да стане това един труден, но необходим стратегически подход може да бъде следният:

здравеопазна ориентация на пазара, здравеопазно възпитание на пазара;
пазарно обучение и възпитание на здравеопазването.

В този двупосочен процес приоритет има здравеопазната ориентация на пазара, която по същество е целева ориентация. Защото когато говорим за здравен пазар целта се съдържа в прилагателното. Пазарът следва да служи на целите на здравеопазването, а не обратното. Пазарът е средство, а не цел за здравеопазването. Основателно се счита, че свободният пазар в здравеопазването е неприложим като единствена форма на управление на ресурсите (К. Кирилов). Логиката на стратегическия мениджмънт изисква здравеопазването умело да възприеме пазарът като средство (и само като средство) за по-ефективно управление на ресурсите, а пазарът да служи реално на целите и мисията на здравеопазването. Оттук става очевидна определена с у б о р д и н а ц и я между двата феномена – пазарът е подчинен на здравеопазването, а здравеопазването използва инструментите (технологиите) на пазара. Размяната на местата ще наруши тази субординация с всичките директни и индиректни негативни ефекти за личното и общественото здраве, за здравната сигурност на обществото. Тук би било любопитно да цитираме духовитото определение на проф. Е. Уитмор за американското здравеопазване: “Това е една нездравеопазна несистема”. В контекста на тези разсъждения решаването на дилемата “държава или пазар в здравеопазването” зависи от решаването на конкретния проблем за взаимоотношението “здравеопазване – пазар”, за съвместимостта и възможния синергизъм на здравеопазването и пазара.

Американското здравеопазване е една нездравеопазна несистема
Проф. Ейбъл Уитмор

Видяхме, че пазарът е стратегически подчинен на здравеопазването и само като такъв може да бъде обективно полезен за целите на здравеопазването. И тъй като здравеопазването е стратегическа функция на държавата, то присъствието на пазара в здравеопазването може да бъде обективно полезно само в контекста на целите и приоритетите на държавата. Всяко друго виждане може да ни отведе в лабиринтите на спекулативния плурализъм. Тук вече можем да направим извода, че дилемата “държава или пазар в здравеопазването” в стратегически аспект е некоректна и логически необоснована. Просто такава дилема не би следвало да има в макро-стратегически аспект. Това е само концептуална дилема на стила на мислене, на виждането, която обаче пряко
влияе и на оперативните управленски технологии в здравната система. Стратегическото виждане за мястото на държавата и пазара в здравеопазването не може да бъде дилемно. То е виждане с ясна еднопосочна ориентация и единен фокус, който можем да определим така:

Държавата има стратегическо присъствие в здравеопазването, а пазарът  има технологично, оперативно присъствие.

Такъв един стратегически монизъм е основна предпоставка за адекватно използване възможностите на пазара в здравеопазването, за преодоляване на неговите рискове чрез ясна диференциация на оперативния и стратегическия мениджмънт в здравеопазването. Именно в светлината на този стратегически монизъм следва да възприемаме необходимостта от и приложимостта на регулирания пазар в здравеопазването. Неоправдано е да се говори за квази-пазар (лъжлив пазар). Пазарът в здравеопазването е стратегически (държавно) регулиран, но оперативно-технологично той си остава автентичен конкурентен пазар, за да може да изпълни ролята на саморегулиращ механизъм. С други думи, пазарът в здравеопазването е свободно-несвободен – технологично свободен (истински) и стратегически несвободен (регулиран). Това прави необходим постоянният стратегически контрол върху пазарните отношения вътре в здравеопазването чрез един генерален критерий – степен на постигната здравна сигурност на обществото. Какво е реалното присъствие на държавата и пазарът в съвременното здравеопазване? В здравеопазването на повечето страни държавата има първостепенна роля, независимо от тенденциите за пазарен механизъм и дори либерализиране на здравния пазар с въвеждане на конкуренцията. Експертите отбелязват, че необходимостта от регулиране на пазарните отношения се обуславя от някои уникални характеристики на пазара в здравеопазването:

Хетерогенност на здравния продукт, затрудняваща стандартизирането и управлението.
Информационна асиметрия, поставяща пациента в подчинено положение с условия за морален хазарт (морален риск).
Неадекватно нарастваща стойност и цена на здравните услуги.
Самовъзпроизводство и неограничено нарастване обема на здравните услуги.
Меркантилизация на лекарския труд и традиционен монопол на лекарите в системата.

Особено важен аргумент за държавното регулиране на пазара са стабилните  монополни позиции на лекарите, които са два типа:
1. Естествен традиционен монопол – водеща роля и авторитет на лекаря като изпълнител на медицинска помощ.
2. Регламентиран монопол – законово установено водещо място на лекаря, например в процеса на НРД, за заемане на управленски постове и др.
Чрез лекарски монопол в определянето на държавната здравна политика, в управлението на здравното осигуряване и в болничния мениджмънт се формира т.нар. пълен професионален модел в здравеопазването (медикрация). При този модел съществува риск от монополистичен псевдоконкурентен пазар в здравеопазването, чрез който доходите и печалбите на доставчиците са гарантирани, независимо от качеството на услугите и получаваните резултати (4). Също така важен момент за държавното регулиране на пазара е възможният морален хазарт (риск). Той се проявява както от страна на осигурените пациенти.

Държавата има стратегическо присъствие в здравеопазването, а пазарът има технологично, оперативно присъствие.

Такъв един стратегически монизъм е основна предпоставка за адекватно използване възможностите на пазара в здравеопазването, за преодоляване на неговите рискове чрез ясна диференциация на оперативния и стратегическия мениджмънт в здравеопазването.  Именно в светлината на този стратегически монизъм следва да възприемаме необходимостта от и приложимостта на регулирания пазар в здравеопазването. Неоправдано е да се говори за квази-пазар (лъжлив пазар). Пазарът в здравеопазването е стратегически (държавно) регулиран, но оперативно-технологично той си остава автентичен конкурентен пазар, за да може да изпълни ролята на саморегулиращ механизъм. С други думи, пазарът в здравеопазването е свободно-несвободен – технологично свободен (истински) и стратегически несвободен (регулиран). Това прави необходим постоянният стратегически контрол върху пазарните отношения вътре в здравеопазването чрез един генерален критерий – степен на постигната здравна сигурност на обществото. Какво е реалното присъствие на държавата и пазарът в съвременното здравеопазване? В здравеопазването на повечето страни държавата има първостепенна роля, независимо от тенденциите за пазарен механизъм и дори либерализиране на здравния пазар с въвеждане на конкуренцията. Експертите отбелязват, че необходимостта от регулиране на пазарните отношения се обуславя от някои уникални характеристики на пазара в здравеопазването:

Хетерогенност на здравния продукт, затрудняваща стандартизирането и управлението.
Информационна асиметрия, поставяща пациента в подчинено положение с условия за морален хазарт (морален риск).
Неадекватно нарастваща стойност и цена на здравните услуги.
Самовъзпроизводство и неограничено нарастване обема на здравните услуги.
Меркантилизация на лекарския труд и традиционен монопол на лекарите в системата.

Особено важен аргумент за държавното регулиране на пазара са стабилните монополни позиции на лекарите, които са два типа:
1. Естествен традиционен монопол – водеща роля и авторитет на лекаря като изпълнител на медицинска помощ.
2. Регламентиран монопол – законово установено водещо място на лекаря, например в процеса на НР Д, за заемане на управленски постове и др.
Чрез лекарски монопол в определянето на държавната здравна политика, в управлението на здравното осигуряване и в болничния мениджмънт се формира т.нар. пълен професионален модел в здравеопазването (медикрация). При този модел съществува риск от монополистичен псевдоконкурентен пазар в здравеопазването, чрез който доходите и печалбите на доставчиците са гарантирани, независимо от качеството на услугите и получаваните резултати (4). Също така важен момент за държавното регулиране на пазара е възможният морален хазарт (риск). Той се проявява както от страна на осигурените пациенти медицинска помощ (предоставяне на повече и по-скъпи услуги). Това поражда в системите за задължително (социално) здравно осигуряване неефективно нарастване на разходите за здравеопазване. Отново ще отбележим, че държавното регулиране на пазара в здравеопазването
е преди всичко в стратегически аспект и чрез законовата база, а не тясно технологически. Мненията относно ползата от регулирането на пазара в здравеопазването продължават да са противоречиви. Отбелязва се ниска ефективност на регулациите и недостатъчна удовлетвореност на пациентите. Това показва, че дилемата “държава или пазар” продължава да е актуална.

Свободен или регулиран пазар?

По-горе бе посочено, че възможностите на свободния пазар не могат цялостно и ефективно да се проявят в здравеопазването. От друга страна, регулираният пазар се възприема като квази-пазар, лъжлив пазар (неистински). Някои автори считат, че именно липсата на истински пазар в здравеопазването не позволяват конкуренцията да се изяви като естествен регулатор на качеството и ефективността. Същевременно в доста публикации и в документа на ЕС “Европейска здравна политика” се посочват сериозни рискове на свободния пазар в здравеопазването. Все
още няма сигурни доказателства, че комерсиализацията на здравеопазването може да доведе до подобряването му и до по-ниски разходи. Обратно, има информация за предизвикани проблеми относно достъпа, избора на лекар, равнопоставеността, финансовия риск и др. Счита се, че въпреки пазарното регулиране “има вероятност увеличаването на разходите да доведе до порочен кръг от промени, който да предизвика влошаване на здравеопазването” (M. Koivusalo). Според някои експерти здравните системи в съвременния свят страдат от ригидност и нормативно-бюрократични процедури, обслужващи често интересите на “доставчиците” на медицински услуги, вместо здравното благополучие на “потребителите”. Американският експерт Д. Калахан сочи, че в здравеопазната сфера често пазарното преследване на ефективността работи срещу справедливостта. Правителствата не трябва да разчитат само на пазара и приватизацията, за да се освободят от нерешените проблеми на националните си здравни системи. В тази насока специално внимание заслужава концепцията на социално-етичния маркетинг. Тези практически затруднения не могат да се преодолеят окончателно, ако не се предприемат сериозни всеобхватни теоретически анализи по проблема за съвместимост (хармонизация, хибридизация) на целите, мисията и механизмите на здравеопазването с целите, мисията и механизмите на пазара. Въпреки многобройните публикации тази дилема продължава да е актуална.

Автономна здравна политика или социална здравна  политика ?

Привържениците на т.нар. пълен професионален модел (медикрация) отстояват позицията, че здравната политика не е част от социалната политика на държавата, т.е. здравната политика е професионално автономна (сама за себе си). Затова лекарското съсловие следва да играе доминираща роля във формулирането и реализирането на здравната политика. Редица публикации са насочени към проблема “здраве и социална сигурност”. Този проблем е обект на вниманието и на Форума за европейско здраве Gastein (EHFG ), основан през 1998 г., както и на някои европейски конвенции и директиви за правата на пациента. Посочватсе неминуемите рискове при комерсиализацията на медицината. Експертите установяват, че прекомерното автономизиране (професионализиране) на здравната политика, респективно нейното недостатъчно социализиране е причина  и в много богатите страни здравеопазването да не е достъпно за всички. Дори в САЩ , страната на най-високите разходи за здравеопазване и най-мощната лекарска асоциация, 38% от жителите заявяват, че имат материални бариери за посещение при лекаря и закупуването на лекарства. Известно е също, че Американската медицинска асоциация бе фактор за провала на здравната реформа по социално ориентирания проект на президента Клинтън – за федерално администрирано задължително универсално здравно осигуряване (38). Има риск лечението на пациенти да се диктува от някои видове осигуровки и съсловни интереси, отколкото от най-подходящите терапевтични режими (5). В полза на социално ориентираната здравна политика се изказват редица аргументи. Водещият сред тях е, че ефективна здравна политика е невъзможна без осигуряване на социална справедливост. Или по-точно, справедливостта в здравеопазването изисква социална справедливост. Справедливостта е морална категория, свързана с представата честно-нечестно. Тя отразява обществената нужда от равнопоставеност на шансовете с цел постигане на здравна сигурност на обществото.

Здравеопазната справедливост е невъзможна без социална справедливост.

Справедливост в здравеопазването и социална справедливост взаимно се обуславят. Ако в природата съществува т.нар. биологична лотария, която ни ограничава и фатално предопределя неравенствата (вродени болести, недъзи), то “социалната лотария” трябва да дава равни шансове на всеки, т.е. да бъде справедлива. В тази насока интересно е мнението на L. Frenk (здравен министър на Мексико): “Политическите решения не са лесни. Финансирането на здравеопазването чрез плащания от населението е несправедлив процес и може да подложи хората на огромно финансово натоварване, което реално запазва пропастта “болест-бедност”. От друга страна, здравните системи се нуждаят от финансиране и инвестиции за своето подобряване, макар че тази необходимост може на свой ред да наложи несправедливо бреме върху националните разходи и върху конкуренцията. Това е един много деликатен баланс, който здравните стратези трябва да поддържат”. Авторът счита че сегашното предизвикателство е да се хармонизират здравните, социалните и икономическите политики, за да се подобрят здравните резултати и да се стимулира синергизма. В проекта за здравеопазване на Организацията за икономическо сътрудничество и развитие (ОИСР ) наред с другото се предвижда “да се атакува неравноспоставеността по отношение ползването на здравни услуги като се започне от дълбоките причини за нея – бедност и социално изключване”. Дали тези проблеми са нови може да ни покаже една бърза историческа екскурзия, като цитираме двама мислители от миналото:
- Лекарят е естественият адвокат на бедните (Р. Вирхов).
- Проблемите на здравето са болни обществени проблеми (Ас. Златаров).

Тези цитати могат да бъдат продължени. Впечатляващото обаче е, че голяма част от съвременните здравни политици и медици възприемат подобни цитати като ретро идеи. Тук не е без значение фактът, че специално у нас здравните политици и стратези са преди всичко медици-клиницисти, които така или иначе са в плен на съсловните интереси и виждания.

Министерство на здравето или министертво на болестта?

В стратегически аспект все по-ясно се осъзнава ниската ефективност на съвременните здравни министерства, особено на страните в преход. В тяхното внимание доминират не толкова стратегически проблеми, колкото ежедневни текущи въпроси на лечебните заведения, чието решаване е задача на оперативния мениджмънт.

СЗО официално заяви, че на “министерствата е свойствено късогледството и тясното тръбовидно (цилиндрично) зрение в управлението – бюрократична ориентация към юридическата страна, закони, наредби като тактически средства”. Те нямат сили да разграничат пределно ясно водещите приоритети на общественото здраве. Поради това министерствата на здравеопазването продължават да съсредоточават главната си енергия и ресурсите към ниско ефективни клинични дейности, като подценяват превантивната мисия на здравната система с промоция на позитивното здраве. Основен стратегически недъг на медицинската практика е движението след факта, активизиране едва след появата на заболяването. Колко здраве е под контрола на здравното министерство и здравните заведения?
Трябва ли здравето да бъде само тяхна отговорност?
Говори се за бюджет в здравеопазването. Този бюджет всъщност се използува за диагностика и лечение на болести, а не за здравеопазване, не за инвестиране в здравето. Експертни анализи показват, че в повечето страни “здравният бюджет” фактически инвестира не повече от 3 % за позитивни ефекти върху здравето. Здравните стратези са разтревожени от все по-засилващия се дисбаланс между здравните потребности и здравните ресурси (въпреки неудържимото нарастване на последните).
В тези условия в целия свят назрява една неусетна и незабележима, но постоянна и напредваща революция в подхода към здравето. Фокусът на усилията ще се измества от по-скъпите и недостатъчно ефективни лечебни процедури, вървящи “след факта”, към по-хуманните и по-икономични подходи за обществено здраве чрез движение “преди факта”. Позитивният подход изисква коренно нов тип здравна политика. Кой е неотменимият водещ приоритет на тази нова здравна политика? Виждаме ли този приоритет в националната здравеопазна реформа? Това са неизбежните големи въпроси, които така или иначе ще стоят пред всяко едно здравно министерство.

Здравно осигуряване или здравна сигурност?

Така поставен, въпросът изглежда безсмислен. Но дилемата си остава, поради несъвпадението на тези две понятия. Смислово и функционално е нужно да разграничим рядко използваното понятие  здравна сигурност от вече износеното от употреба понятие здравно осигуряване. Един от рисковете на здравното осигуряване е, че този атрактивен термин може да бъде подвеждащ термин.

Здравното осигуряване не е синоним на здравната сигурност.

Здравната сигурност е цел, а здравното осигуряване е инструмент, средство за постигане на здравната сигурност. Това разграничаване не е теоретичен въпрос, а чисто практически, тъй като нерядко има риск здравното осигуряване да се самоизолира и на практика да не служи пълноценно на здравната сигурност на обществото. Най-тежкото предизвикателство на всички здравно-осигурителни модели в света и особено у нас, е доколко те противостоят на здравната несигурност, на здравната несправедливост, като гарантират максимална равнопоставеност в шансовете на гражданите за постигане определено ниво на здраве. Независимо от голямото разнообразие на здравно-осигурителните модели, те трябва да имат единна мисия и цел – да се гарантира здравна сигурност на обществото. Колкото повече се доближаваме до тази цел, толкова повече тези две  понятия – здравно осигуряване и здравна сигурност - ще се изравняват до нивото на синоними и толкова повече разискваната тук дилема ще изчезва.

Заключение

В епохата на плурализма никоя гледна точка не може да бъде единствена и монополна. Но при всички случаи единствена и господствуваща е мисията на дадена система. Здравеопазването има своя уникална мисия, единствена и неотменима от времето на Хипократ, днес и в обозримото бъдеще: да даде здравна сигурност на пациента и на цялото общество. Всички дискусии по представените по-горе проблеми могат да имат смисъл и оправдание само когато изхождат от тази мисия и стимулират нейната реализация. Дискусии извън тази мисия са или некомпетентни, или спекулативни и безотговорни към бъдещите проблеми на общественото здраве.

Използвана литература

1. Андреева, Сн. Социалният конфликт в здравеопазването. - Контакти, издание на Национална агенция за стратегически изследвания, 1998, 5, 48-52.
2. Борисов, В. Стратегически здравен мениджмънт – философия и практика С., 2006, 320 с. (под печат)
3. Воденичаров, Ц., В. Борисов, Ст. Гладилов, К. Чамов, Д. Кръшков. Модел за ефективно развитие на българското здравеопазване. - Здравен мениджмънт, 2005, 2, 5-15.
4. Финансиране и управление на здравеопазването - теоретични основи, модели, проблеми и тенденции. - Анализ на Министерство на финансите, 2005.
5. European health policies - moving towards market in health? - Eurohealth, 9, 2004,4.
6. Jotterand, F. The Hippocratic Oath and Contemporary Medicine: Dialectic Between Past Ideals and Present Reality? - The Journal of Medicine and Philosophy, 30, 2005, 1, 107-129.
7. Kyriopoulos, J., J. Levett. Health Care Reform in Greece. In: Neighbours in the Balkans - Initiating a Dialogue for Health. Ed. A. Ritsatakis, J. Levett, J. Kyriopoulos, WH O, 1999, p. 56-60.
8. Nuijten, M. The application of the free market theory to the health care market.- Eurohealth, 9, 2004, 4, 13-17.

 

---

Адрес за кореспонденция:
Проф. д-р Веселин Борисов, ФОЗ , МУ -София
Катедра “Здравен мениджмънт”,
Факултет по Обществено здраве, Медицински университет - София
1527 София; ул. Бяло море № 8, етаж IV.
тел. 0899098860